蔣 宇 俞銳敏 陳 芳 趙雅紅

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510632)

無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)已廣泛應(yīng)用于急性左心衰的治療，能顯著降低該類患者有創(chuàng)機械通氣的使用率，并降低其病死率〔1〕。本研究觀察NPPV治療急性左心衰時對患者N端前體腦鈉肽(NT-proBNP)及白介素6(IL-6)濃度的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2007年1月至2011年3月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院及廣東省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護病房住院的急性左心衰患者，年齡≥65歲，治療前BOSTON心衰定量≥8分。除外急性冠脈綜合征、氣胸，及無創(chuàng)機械通氣禁忌證者。入組患者91例，年齡65～84歲，平均(77±6)歲。NPPV組、對照組分別為45例和46例。脫落病例分別為:NPPV組1例因胃腸脹氣明顯并且胃管減壓效果欠佳而終止臨床試驗;對照組1例放棄治療自動出院。試驗期間，NPPV組死亡2例，對照組死亡5例。兩組患者一般資料無差異。見表1。

表1 兩組患者試驗前臨床資料比較〔n(%)〕

1.2 試驗方法 按隨機數(shù)字表法隨機分為NPPV組和對照組。所有患者到達監(jiān)護室時即予經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置中心靜脈導(dǎo)管，床邊胸片、治療前及治療開始后24 h，測定血清NT-proBNP及IL-6水平、中心靜脈壓(CVP)、動脈血氣、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)與心輸出量，并通過同步測定血紅蛋白濃度，分別計算氧輸送(DO2)與氧耗量(VO2)。對照組予吸氧及常規(guī)藥物治療，包括鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管、強心。NPPV組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NPPV輔助呼吸，使用BiPAPSynchrony S/T無創(chuàng)呼吸機(RESPIRONICS公司，美國)，應(yīng)用雙水平氣道內(nèi)正壓通氣模式，吸氣壓與呼氣壓分別從8 cmH2O與4 cmH2O開始，每5～10 min增加1次壓力支持，每次2～4 cmH2O，同時根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整吸氣壓、呼氣壓及氧流量。

1.3 血清NT-proBNP及IL-6水平測定 抽取靜脈血3 ml，非抗凝離心，分離血清-80℃保存，待測NT-proBNP及IL-6濃度，保存時間不超過1個月。使用ROCHE 2010電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(ROCHE公司，美國)和由ROCHE公司提供的配套的試劑盒，測定血清NT-proBNP濃度;采用ELISA測定血清IL-6含量，嚴(yán)格按照試劑盒的說明進行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療后NT-proBNP、IL-6、血流動力學(xué)、氧動力學(xué)指標(biāo)變化情況及患者短期預(yù)后 治療24 h后，NPPV組患者的NT-proBNP、IL-6、CVP水平均較治療前明顯降低(均 P＜0.05)，LVEF水平較治療前明顯上升(P＜0.05);對照組患者的NT-proBNP、IL-6、CVP水平均較治療前明顯降低(均 P＜0.01)。見表2。治療24 h后，NPPV組患者的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、DO2及VO2水平均較治療前明顯升高(均P＜0.01);對照組患者的PaO2、PaCO2和DO2水平較治療前明顯升高(均P＜0.01)，VO2水平較治療前有升高的趨勢(P=0.420)。見表3。

2.2 死亡率比較 NPPV組與對照組24 h死亡率分別為4.44%和10.87%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者30 d死亡率分別為22.22%和30.43%，兩組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP、IL-6及血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況(x±s)

表3 兩組患者治療前后氧動力學(xué)指標(biāo)變化情況(x±s)

3 討論

低氧血癥是急性左心衰發(fā)病機制中的重要因素，缺氧可加重心肌損傷，加重肺淤血，誘發(fā)缺氧性腦病及肝腎功能損害，故積極糾正缺氧，迅速提高氧飽和度及血氧分壓是急性左心衰搶救成功的關(guān)鍵。本研究說明NPPV可迅速糾正心衰所致的低氧血癥。無創(chuàng)呼吸機的雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)可通過調(diào)整吸氣氣道正壓(IPAP)來實現(xiàn)，使潮氣量增加，從而更多地交換出機體內(nèi)二氧化碳，降低PaCO2。本研究說明NPPV在改善二氧化碳潴留，緩解呼吸肌疲勞方面優(yōu)于對照組。NPPV糾正高碳酸血癥的關(guān)鍵在于克服了氣道阻力，增加肺泡通氣量，擴張陷閉氣道，改善氣體分布和通氣血流比例，減少肺內(nèi)分流，降低內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，減少吸氣肌作功〔2〕。

NT-proBNP水平與左心室收縮功能障礙的聯(lián)系已很明確。Moe等〔3，4〕報道NT-proBNP水平與嚴(yán)重收縮功能不全和一般收縮功能不全的敏感性分別為83%和77%。IMPROVE-CHF試驗結(jié)果顯示，對呼吸困難患者進行非盲性NT-proBNP檢測能縮短21%的急診室停留時間，并且在隨訪的60 d內(nèi)減少35%的再住院率。本研究提示加用NPPV更有利于NT-proBNP短時間內(nèi)的恢復(fù)。其原因可能為:當(dāng)室壁張力增高，循環(huán)容量增加或清除減少時，血清NT-proBNP水平升高。加用NPPV可更迅速地改善壓力負荷，從而降低室壁張力，較單純常規(guī)治療更顯著降低左室舒張末壓;減少靜脈回流，降低心房充盈壓，從而減輕肺循環(huán)瘀血，使NT-proBNP下降更為顯著。

心衰時的血細胞因子IL-6升高程度與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。IL-6一方面引起心肌細胞肥大、促進纖維母細胞增殖、心肌負性肌力作用增加，另一方面通過影響細胞內(nèi)鈣的平衡和(或)誘發(fā)一氧化氮的產(chǎn)生而導(dǎo)致心肌收縮力的降低〔5〕。IL-6水平與肺毛細血管楔壓(PCWP)呈正相關(guān)，與心輸出量呈負相關(guān)，監(jiān)測IL-6水平變化，可從炎癥反應(yīng)層面評估心衰控制程度〔6〕。本研究提示短時間(24 h)加用NPPV治療更有利于血清高IL-6水平的恢復(fù)。其原因可能與以下因素有關(guān):①NIPPV可降低心室舒張末壓，改善心輸出量，改善循環(huán)，恢復(fù)部分功能性痙攣狀態(tài)毛細血管，隨著氧債糾正，降低缺氧對內(nèi)皮細胞打擊，有助于逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮損傷與心肌重構(gòu)，降低血清IL-6水平，繼而影響細胞內(nèi)Ca2+平衡，減少誘生型一氧化氮產(chǎn)生，從而提高心肌收縮力，防止心肌細胞過度凋亡，改善心衰;②NPPV降低心室舒張末壓、增加心輸出量、降低肺循環(huán)淤血，改善體循環(huán)，提高腎血流灌注，減少兒茶酚胺分泌，促進炎癥細胞因子的清除。

1 Peter JV，Moran JL，Phillips-Hughes J，et al.Effect of non-invasive positive pressure ventilation on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema:a meta-analysis〔J〕.Lancet，2006;367:1155-63.

2 Plant PK，Owen TL，Elliott MW.Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards:a multicenter randomized controlled trial〔J〕.Lancet，2000;355:1931-5.

3 Moe GW，Howlett J，Januzzi JL，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure:primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study〔J〕.Circulation，2007;115:3103-10.

4 Kenneth D，Alain C-S，Gerasimos F，et al.ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008〔J〕.Eur Heart J，2008;29:2388-442.

5 薛 冰，丁東新，顧平生，等.老年糖尿病患者血清TNF-α，IL-6的變化及其臨床意義〔J〕.放射免疫學(xué)雜志，2004;17(4):270-1.

6 Suzuki H，Sato R，Sato T，et al.Time-course of changes in the levels of interleukin 6 in acutely decompensated heart failure〔J〕.Int J Cardiol，2005;100:415-20.