何予工 張 天

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，河南 鄭州 450000)

小腦頂核對(duì)于腦血流量有著強(qiáng)大的神經(jīng)調(diào)控作用，電刺激小腦頂核具有增加腦血流量、縮小梗死體積而不伴隨腦代謝率的改變、改善神經(jīng)傳導(dǎo)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等多種中樞神經(jīng)源性神經(jīng)保護(hù)作用〔1〕。針對(duì)腦梗死的早期綜合康復(fù)訓(xùn)練，已被證實(shí)有效〔2〕，且廣泛運(yùn)用于臨床。近年來(lái)，有國(guó)外學(xué)者將大腦皮層電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練作用于腦缺血大鼠，發(fā)現(xiàn)有助于增強(qiáng)大鼠運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)結(jié)構(gòu)重塑〔3〕。電刺激小腦頂核應(yīng)用于急性腦梗死患者早期治療是否有利于提高綜合康復(fù)訓(xùn)練的效果、改善患者日常生活能力，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道，更缺少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。為此，本研究采用電刺激小腦頂核聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)發(fā)病1 w內(nèi)的腦梗死患者進(jìn)行干預(yù)，觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的改善情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年2月至2011年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科住院，發(fā)病1 w內(nèi)的腦梗死患者為研究對(duì)象，所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選條件:①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死;②初次發(fā)病;③年齡在80歲以下;④經(jīng)CT或MRI證實(shí);⑤腦梗死發(fā)病前、后沒(méi)有其他疾病引起的殘疾。排除條件:①溶栓治療的患者;②蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作及可逆的缺血性神經(jīng)功能缺損的患者;③進(jìn)展性卒中;④癱瘓肢體大部分肌群肌力正常;⑤意識(shí)障礙。入選的腦梗死患者共50例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，年齡46～79歲，所有入選者均為右利手。觀察組25例，病變?cè)谧髠?cè)大腦13例，右側(cè)大腦12例，均位于基底節(jié)區(qū);大、中面積梗死(梗死灶直徑＞3.0 cm)11例;小面積梗死(梗死灶直徑1.6～3.0 cm)14例。對(duì)照組25例，病變?cè)谧髠?cè)大腦14例，右側(cè)大腦11例，均位于基底節(jié)區(qū);大、中面積梗死10例，小面積梗死15例。兩組間性別，年齡，梗死面積，梗死部位，左右側(cè)病變及伴發(fā)疾病等方面均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 治療方法 兩組治療開始時(shí)間均為發(fā)病后1 w內(nèi)，接受治療時(shí)間均為30 d。兩組接受相同的常規(guī)藥物治療，給予控制血壓、降血脂、改善循環(huán)等藥物。

對(duì)照組:進(jìn)行以Bobath技術(shù)為主、結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法等綜合康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容:①患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng);②控制運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)于肌張力異常的肢體通過(guò)抑制與促進(jìn)的手法得到調(diào)整;③針對(duì)肌張力異常不明顯或痙攣得到控制的肢體，進(jìn)行主動(dòng)的、小范圍低強(qiáng)度的訓(xùn)練，避免誘發(fā)痙攣;④進(jìn)行翻身、坐起訓(xùn)練;⑤進(jìn)行坐位平衡及站位平衡訓(xùn)練;⑥肢體負(fù)重及行走訓(xùn)練;⑦與日?；顒?dòng)結(jié)合的各種功能訓(xùn)練。從治療開始即對(duì)患者及家屬進(jìn)行良肢位的擺放、日常自行訓(xùn)練方法及從臥位到坐位、床-輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)等基礎(chǔ)知識(shí)的普及?？祻?fù)訓(xùn)練每次45 min，2次/d，各治療之間間隔6～8 h。

觀察組:與對(duì)照組實(shí)施相同的綜合康復(fù)訓(xùn)練，加用廣州市三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)公司生產(chǎn)的多功能診療系統(tǒng)(WOND2000F2型)進(jìn)行小腦頂核電刺激治療。方法:將兩刺激電極置于患者雙側(cè)乳突根后方固定，標(biāo)準(zhǔn)刺激線夾持器連接于電極貼片的金屬鈕上。采用仿真腦電低中頻復(fù)合波輸出，電流刺激頻率為90 Hz，強(qiáng)度為8 mA，電流脈寬100μs，刺激持續(xù)時(shí)間5 s，休息時(shí)間10 s，20 min/次，2次/d。治療時(shí)一般由弱到強(qiáng)逐漸調(diào)整，按照患者耐受程度及實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整輸出強(qiáng)度，達(dá)到患者最大耐受強(qiáng)度。

1.3 評(píng)定方法 采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表(FMA)評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)功能，日常生活能力評(píng)分采用Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)定。首次評(píng)定時(shí)間為開始康復(fù)治療前1 d，30 d后進(jìn)行第2次評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，并均經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)治療前后運(yùn)動(dòng)功能的變化 治療前兩組FMA評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。經(jīng)30 d治療后，兩組FMA評(píng)分與治療前比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后觀察組與對(duì)照組比較，兩組FMA評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組提高幅度更大。治療前后的差值，兩組間差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 康復(fù)治療前后Barthel指數(shù)的變化 治療前兩組BI無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療前后比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后，觀察組與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前后的差值，兩組間差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者康復(fù)治療前后FMA評(píng)分比較(x ± s，n=25)

表3 兩組患者康復(fù)治療前后BI指數(shù)比較(x ± s，n=25)

3 討論

局灶性腦梗死發(fā)生時(shí)，病變部位是由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成;缺血半暗帶可從非阻塞動(dòng)脈得到部分血液供應(yīng)，其內(nèi)的血流量往往介于功能損害性和形態(tài)損害性缺血閾之間，其腦組織損傷具有可逆性:有學(xué)者報(bào)道電刺激小腦頂核可有效改善腦血管病患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔4〕。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，小腦頂核電刺激的腦保護(hù)機(jī)制不完全取決于增加局部腦血流量，還可能存在以下幾個(gè)方面〔5〕:①改善腦梗死病灶周圍的電不穩(wěn)定性，減少鈣內(nèi)流及缺血誘發(fā)的梗死周圍去極化，降低皮層擴(kuò)散性抑制;②抑制局部缺血引起的微血管內(nèi)炎癥反應(yīng);③抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)再生;④增加神經(jīng)元對(duì)缺血環(huán)境的耐受性，減少神經(jīng)元損傷;⑤促進(jìn)缺血后新生血管形成。

近年來(lái)有國(guó)內(nèi)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)介入對(duì)腦梗死患者整體的療效及預(yù)后有著良好影響〔6〕。一般認(rèn)為，康復(fù)治療開始越早，療效越好。Musicco等〔7〕認(rèn)為腦梗死患者發(fā)病1 w內(nèi)開始康復(fù)治療較發(fā)病2～3 w或1個(gè)月后開始康復(fù)治療有較好的預(yù)后。腦卒中后常出現(xiàn)肌張力異常，嚴(yán)重干擾患者的功能性運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)伸展痙攣關(guān)節(jié)時(shí)易出現(xiàn)明顯抵抗，痙攣程度加重，患者因疼痛拒絕治療，而這是反射性抑制作用的結(jié)果，并采用抑制與促進(jìn)的手法調(diào)整異常肌張力。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是一種治療上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的訓(xùn)練方法，可有效改善患者上肢功能，提高日常生活能力〔8〕，其機(jī)制為防止習(xí)得性失用的形成，并產(chǎn)生較大的使用依賴性皮質(zhì)功能重組〔9〕。近年來(lái)有學(xué)者提出，把中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)的過(guò)程，即運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論。該方法結(jié)合認(rèn)知心理學(xué)的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)在患者的主動(dòng)參與下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)不同患者的具體情況制定訓(xùn)練任務(wù)，在臨床實(shí)踐中取得了很好的療效〔10〕。

腦梗死患者不僅存在肢體功能的障礙，還存在認(rèn)知、日常生活能力等多方面的功能障礙。21世紀(jì)的康復(fù)醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)不以代償和提高為治療目標(biāo)，而應(yīng)將提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量、減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)作為治療方向。本研究表明，早期聯(lián)合應(yīng)用電刺激小腦頂核有利于提高康復(fù)訓(xùn)練治療效果及改善患者日常生活能力，療效優(yōu)于單純給予康復(fù)訓(xùn)練。其機(jī)制可能與電刺激小腦頂核可增加腦血流量、穩(wěn)定腦梗死病灶周圍內(nèi)環(huán)境、抑制炎癥反應(yīng)、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)缺血后新生血管形成等多種因素有關(guān)。目前關(guān)于小腦頂核電刺激的研究已有不少文獻(xiàn)報(bào)道，但其作用機(jī)制尚待深入闡明，值得今后進(jìn)一步研究和探討。

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