黃華平 周建榮 曾 慶

(重慶醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，重慶 400016)

上肢水腫在乳腺癌患者中，主要繼發(fā)于手術(shù)后。乳腺癌術(shù)后上肢水腫的危險因素較復(fù)雜。盡管手術(shù)方式、淋巴結(jié)切除數(shù)量、淋巴結(jié)病理狀態(tài)、化療、放療、患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)等因素被廣泛的研究〔1，2〕，但由于水腫的評判標準、樣本量大小、隨訪時間長短不同而導(dǎo)致研究的結(jié)果不一致〔3〕。因此，研究乳腺癌患者特別是老年患者術(shù)后上肢水腫發(fā)生的危險因素對于水腫的預(yù)防與管理至關(guān)重要。本研究通過對符合標準的年齡大于50歲的乳腺癌患者進行回顧性研究，以探索老年乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫發(fā)生的危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準，收集2009年6月至2010年6月在重慶市乳腺癌中心接受改良根治術(shù)手術(shù)治療的老年女性乳腺癌患者共計126例，年齡50～75歲，平均(58.0±5.95)歲，左側(cè)患肢為64例(50.8%)，右側(cè)患肢為62例(49.2%)。126例乳腺癌患者中，54例(42.9%)患者上肢有不同程度的水腫。患者從術(shù)后到接受測定的時間為13～24個月，平均為(18±3.7)個月。研究的納入標準:①年齡在50歲及以上;②被診斷為原發(fā)性乳腺癌;③完成治療(包括手術(shù)、放療、化療)至隨訪間距至少6個月;④無認知行為障礙的患者。排除標準:①雙側(cè)診斷為乳腺癌的患者;②復(fù)發(fā)接受治療的患者;③患其他可能導(dǎo)致水腫的并發(fā)癥。

1.2 資料收集 患者的個人資料年齡和身高通過第一次訪問進行收集。治療資料包含腋窩淋巴結(jié)切除數(shù)目、切除淋巴結(jié)的病理狀況、放療、化療;疾病資料包含腫瘤的大小以及病理分級;患者個體資料包含并發(fā)癥、體重指數(shù)、患側(cè)肢體(左/右)等都通過查閱病例資料獲取;其中患者腋窩淋巴結(jié)切除數(shù)量、病理狀況、病理分級經(jīng)病理報告確認。體重指數(shù)(BMI)劃分為正常(＜25 kg/m2)、超重或肥胖(≥25 kg/m2)。淋巴水腫的評判主要通過周徑測量來判定;一組經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護士參與了患者水腫的測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗與Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本資料 29.4%的患者BMI≥25 kg/m2;除1人之外其余患者都已絕經(jīng);患有高血壓、糖尿病等合并癥的患者分別占19.0%和7.1%?；颊咴\斷為乳腺癌時的腫瘤大小為1.0～14.0 cm，平均為(2.9±1.68)cm，≤2 cm者42.1%，＞2 cm者57.9%。;88.9%的患者病理分級顯示為Ⅱ或者Ⅲ級?；颊呓邮苁中g(shù)時切除的淋巴結(jié)數(shù)為1.0～29.0〔平均(16±4.3)〕個，40.5%轉(zhuǎn)移數(shù)＜16個，有45.2%的患者淋巴結(jié)病理檢測為陽性;但只有19.8%的患者最終接受放射治療;術(shù)前化療者51.6%。

2.2 患者個體、治療、疾病相關(guān)因素與水腫間的關(guān)系 BMI(χ2=16.07，P=0.00)，淋巴結(jié)病理狀況(χ2=9.61，P=0.00)，化療(χ2=8.05，P=0.01)與術(shù)后上肢水腫的發(fā)生具有相關(guān)性。其他因素與水腫的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。見表1。

表1 患者個體、治療、疾病相關(guān)因素與水腫間的關(guān)系〔n(%)〕

2.3 應(yīng)用logistic回歸模型對患者個體、治療、疾病相關(guān)因素與水腫間關(guān)系進行分析 BMI≥25 kg/m2的患者發(fā)生水腫的風(fēng)險是BMI正?；颊叩?.47倍(95%CI 2.78～20.08;P=0.00);接受放療的患者與未接受放療的患者相比，發(fā)生水腫的風(fēng)險為2.98倍(95%CI 1.97～9.19;P=0.04)。見表2。

表2 Logistic回歸分析患者個體、治療、疾病相關(guān)因素與水腫間的關(guān)系(n=126)

3 討論

超過三分之二的老年乳腺癌患者在手術(shù)后的3年內(nèi)會發(fā)生上肢水腫，且以每年1%的速度遞增〔4〕，但多數(shù)集中于術(shù)后的18個月內(nèi)。本研究中患者水腫評定距手術(shù)的平均時間為18個月，與以前相關(guān)研究的時間相接近。

研究中發(fā)現(xiàn)BMI≥25 kg/m2的患者術(shù)后發(fā)生水腫的風(fēng)險是BMI正?；颊叩?.5倍。BMI與水腫的高相關(guān)性也被其他研究報道〔1，2，4〕。體重超重或者肥胖除導(dǎo)致水腫發(fā)生風(fēng)險增高以外，易導(dǎo)致其他諸多并發(fā)癥如心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。Shaw等〔5〕的研究表明體重的下降能夠有效降低水腫的發(fā)生風(fēng)險;因此，臨床腫瘤醫(yī)生或者護士應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者進行規(guī)律性的鍛煉，合理的飲食以最大限度地保持體重的正常。淋巴結(jié)病理檢測為陽性的老年乳腺癌患者易發(fā)生術(shù)后水腫。可能原因是淋巴結(jié)陽性的患者需接受更多激進的治療如化療、放療、內(nèi)分泌治療及這些治療聯(lián)合使用，加深了對淋巴系統(tǒng)及周圍組織的損傷。國外一項研究卻發(fā)現(xiàn)水腫的發(fā)生與淋巴結(jié)的狀態(tài)，陽性數(shù)量成反比關(guān)系;其原因解釋為淋巴結(jié)陽性患者由于術(shù)中接受腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后引流將更充分，減少了水腫發(fā)生的危險〔6〕。

放療與上肢水腫的關(guān)系已被許多研究證實〔7〕。在單因素研究中，接受放療療的患者與未接受放療的患者相比，水腫的發(fā)生具有差異性;同時，接受放療的患者水腫風(fēng)險高達2.98倍。放療導(dǎo)致水腫的病理生理原因較復(fù)雜，但多數(shù)學(xué)者認為是由于化療對淋巴管本身及其周圍組織的纖維化所造成。

研究中并未發(fā)現(xiàn)年齡與水腫的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，盡管一些報道表明乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生水腫的風(fēng)險隨著年齡的增大而增加〔8〕。可能的原因是本研究中患者的年齡都在50歲以后，缺乏與年齡較小患者水腫發(fā)生情況的對比。合并有糖尿病、高血壓的患者由于所占比例太小而無法進行比較。乳腺癌腫瘤的大小、病理分級，切除數(shù)量與水腫的發(fā)生無相關(guān)性，可能與本研究的樣本量較小相關(guān)。

上肢水腫是乳腺癌術(shù)后常見的、慢性的、被嚴重低估的后遺癥。充分的了解水腫發(fā)生的病理生理原因是有效預(yù)防、管理水腫的關(guān)鍵。體重指數(shù)、淋巴結(jié)的病理狀況、放療與乳腺癌術(shù)后水腫的發(fā)生具有相關(guān)性。本研究仍存在許多不足:①樣本量較小且來自于一個中心，降低了結(jié)果的代表性;②水腫的判定只在一個時間點上進行，可能造成整體的水腫發(fā)生率被低估。未來的研究中，除進一步證實完善這些結(jié)果以外，如何有效進行干預(yù)管理已成為需解決的問題之一。

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