孫迎軍

(濮陽市油田總醫(yī)院檢驗科，河南 濮陽 457001)

目前，細(xì)菌耐藥是臨床醫(yī)生治療感染最棘手的問題，特別是近年來多重耐藥菌株的不斷增多，使臨床療效面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和發(fā)展，臨床醫(yī)生使用抗菌藥物前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)。為使我院臨床醫(yī)生了解病原菌分布及耐藥狀況，現(xiàn)將2009～2011 三年分離到的病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2009年1月至2011年12月我院門診及住院患者各類標(biāo)本中初次分離的菌株，標(biāo)本以呼吸道標(biāo)本為主，包括痰，氣管置管，其它還有血液、尿液、傷口分泌物、引流液等，所有標(biāo)本均嚴(yán)格按照全國臨床檢驗操作規(guī)程[1]要求留取。

1.2 試驗材料 抗菌藥物紙片：青霉素(P)、苯唑西林(OX)、頭孢唑林(CZ)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟/克拉維酸(CTX/CA)、頭孢他啶/克拉維酸(CAZ/CA)、頭孢西丁(FOX)、頭孢吡肟(FEP)、氨曲南(ATM)、環(huán)丙沙星(CIP)、左氧氟沙星(LVF)、復(fù)方新諾明(SXT)、紅霉素(E)、萬古霉素(VA)、利福平(RA)、四環(huán)素(TE)、慶大霉素(GM)、阿米卡星(AN)、美滿霉素(MNO)為北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品。MH 瓊脂、頭孢哌酮/舒巴坦(CPS)、亞胺培南(IPM)、利奈唑胺(LIZ)為Oxoid 公司產(chǎn)品。

1.3 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動微生物分析儀對細(xì)菌進(jìn)行鑒定。藥敏試驗采用K-B 法，除頭孢哌酮-舒巴坦參照頭孢哌酮的判斷標(biāo)準(zhǔn)外，其余藥物根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2009年版文件[2]判斷結(jié)果。

1.4 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.5 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測根據(jù)文獻(xiàn)[2]規(guī)定，用頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸均勻貼在涂有被檢細(xì)菌的MH 瓊脂平板上，35℃24h 培養(yǎng)，如果頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸2 對紙片中任意1 對紙片的直徑相差≥5mm 就可確認(rèn)產(chǎn)ESBLs。

1.6 耐甲氧西林葡萄球菌判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[2]規(guī)定，頭孢西丁為檢測苯唑西林耐藥性的替代品，依據(jù)其敏感性報告為苯唑西林敏感或耐藥。頭孢西丁≤21mm的金黃色葡萄球菌為MRSA，頭孢西丁≤24mm的凝固酶陰性葡萄球菌為MRCNS。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的流行分布 臨床分離的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，三年期間分別為62.5%(651/1042)、74.7% (1513/2026)、71.6% (1654/2309)，平均為71.0%。腸桿菌科以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主。占前四位的分別是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。

2.2 不同標(biāo)本中的主要病原菌 痰以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主；尿以大腸埃希菌為主；前列腺液以溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主；膿液以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主；血液以大腸埃希菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主。

2.3 主要病原菌耐藥率 見表1、表2。

2.4 產(chǎn)ESBLs 菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌2009年至2011年分別是63.6%、50.8%、68.2%；53.1%、48.2%、60.3%。

表1 2009年至2011年主要革蘭陰性菌耐藥率(%)

表2 2009年至2011年葡萄球菌耐藥率(%)

3 討論

三年期間產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌有逐年增加的趨勢，2011年分別達(dá)到68.2%、60.3%，高于劉曉莉等的報道[3]。產(chǎn)ESBLs 菌株不僅對青霉素類、頭孢菌素類耐藥，而且對氟喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類存在嚴(yán)重的交叉耐藥。產(chǎn)ESBLs 菌株可以通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式在同種或異種細(xì)菌間傳播耐藥基因，從而造成醫(yī)院嚴(yán)重的交叉耐藥[4]。大腸埃希菌對頭孢類藥物及氨曲南的耐藥率已有不同幅度的增長，但對頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星敏感率>90%。肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星的敏感率較高。大腸埃希菌對左氧氟沙星耐藥率高于肺炎克雷伯菌，可能是因為該藥是我院泌尿系感染時的首選藥物，使用頻率較高，而尿標(biāo)本分離到的大腸埃希菌在我院占有很高比例。

非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主 亞胺培南是臨床針對危重病人的首選藥物，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別接近30%和70%。銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率在41.6%～61.1%之間，高于陳建安等的報道[5]。對阿米卡星的敏感率雖然大于70%，但由于該菌感染多由呼吸道引起，而阿米卡星在肺組織的藥物濃度較低，從而限制了其在治療中的應(yīng)用。對于嚴(yán)重的銅綠假單胞菌感染，采用單一抗菌藥物常致臨床治療失敗，應(yīng)考慮增加體外對銅綠假單胞菌有活性的第二種藥物[2]，如阿米卡星聯(lián)合一種有效的β-內(nèi)酰胺類藥物。我們曾在幾例病人痰中多次培養(yǎng)出黏液型銅綠假單胞菌，菌落牢固粘附在培養(yǎng)基上，不易刮取，藥敏結(jié)果顯示對多種抗菌藥物敏感，可臨床療效差，可能因該菌易在體內(nèi)形成生物被膜，由于生物被膜的覆蓋，抗菌藥物無法滲透到深部形成有效的殺菌濃度。實驗室只能檢測生物膜外游離細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性，并不能反映其被生物被膜包裹內(nèi)菌體對抗菌藥物的敏感性。有資料表明，在生物被膜開始形成的72h 內(nèi)由于其被膜未形成穩(wěn)定狀體，對各種抗菌藥物相對比較敏感，采用多藥聯(lián)合治療的效果相對較好，而以后的治療效果就很差[6]，所以實驗室在分離到黏液型銅綠假單胞菌時，應(yīng)及時通知臨床醫(yī)生。除美滿霉素外 鮑曼不動桿菌對臨床多種抗菌藥物均有不同程度的耐藥。對頭孢他啶、頭孢噻肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率>70%，值得關(guān)注的是鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率已從三年前的15.0%增長到31.4%。2011年7月到9月期間，在外科ICU 同一病人的氣管分泌物中先后培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌，另外有7例患者的氣管分泌物均檢出多重耐藥的鮑曼不動桿菌，且耐藥模式相同，提示該病區(qū)院內(nèi)感染令人擔(dān)憂。鮑曼不動桿菌具備從其他病原菌獲得耐藥基因最終形成多重耐藥的能力，由于其在環(huán)境中尤其是醫(yī)療設(shè)備表面頑強(qiáng)的生存能力，使得鮑曼不動桿菌對醫(yī)院感染的威脅日益嚴(yán)重[7]。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，外科ICU 收治的病人均是各科轉(zhuǎn)來的危重病人，大多在原科室使用過多種抗菌藥物，還有可能接受過侵襲性治療，而自身免疫力低下，極易感染該菌。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對具有多重耐藥菌株患者的隔離，以阻止耐藥性細(xì)菌的擴(kuò)散。

革蘭陽性菌感染以金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主。近年來由于β-內(nèi)酰胺類藥物在臨床上的廣泛使用，MRSA 有逐年增加的趨勢。三年期間MRSA和MRCNS 分離率分別為44.2%、45.7%、51.1%；66.5%、80.3%、71.3%，MRCNS 在2010年的檢出率最高，未檢出耐萬古霉素的葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對利福平的耐藥率在30%到40%之間，高于董春雷[8]的的報道，凝固酶陰性的葡萄球菌對利福平耐藥率較低。葡萄球菌對左氧氟沙星的耐藥率從11.6%～15.0%增長到43.6%～44.1%，應(yīng)引起臨床的高度重視。

[1]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第3 版.南京：東南大學(xué)出版社，2006:736-753.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].M100-S19，CLSI,2009.

[3]劉曉莉，黃云昆，單 斌，等.2010年昆明地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2011，29(2):113-116.

[4]寧永忠，王 輝，孫宏莉，等.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的超廣譜β-內(nèi)酰胺和質(zhì)粒AmpC型β-內(nèi)酰胺酶分子流行病學(xué)研究[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2006,26(10):944-949.

[5]陳建安，周 靜，張麗華，等.2006～2010年銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2011,29(5)：539-540.

[6]朱 濤.黏液型銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2011,10(26):698-700.

[7]Peleg AY,Seifert H,Paterson DL.Acinetobacter baumannii:emergence of a successful pathogen [J].Clin Microbiol Rev,2008,21:538-582

[8]董春雷,朱長太.醫(yī)院分離病原菌分布及藥物敏感性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2011，10(26)：658-661.