蔡 燕

社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病病人生活質(zhì)量的影響

蔡 燕

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是終身性疾病，是可以引起勞動(dòng)力喪失和死亡的主要慢性呼吸道疾病。病人人數(shù)多，老年人群更多，是慢性病防治重點(diǎn)之一。COPD病人生命中的大部分時(shí)間是在家庭和社會(huì)中度過(guò)，需要護(hù)理人員專業(yè)指導(dǎo)和干預(yù)，這就決定了護(hù)理干預(yù)工作需由醫(yī)院向社區(qū)的全程服務(wù)轉(zhuǎn)變［1］。控制病情預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量成為COPD社區(qū)綜合防治的目標(biāo)［2］。本研究旨在探討社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)改善老年COPD病人生活質(zhì)量的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2011年2月在武漢市常青花園社區(qū)管轄范圍內(nèi)的建檔的，愿參加本研究，并能定期隨訪觀察至少1年的老年COPD病人117例，其中男76例，女41例；年齡58歲～83歲（67.0歲±8.7歲）。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)72例，Ⅲ級(jí)38例，排除心臟并發(fā)癥、肝腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 內(nèi)容包括病人一般情況COPD相關(guān)知識(shí)及生活質(zhì)量?jī)纱蟛糠?。一般情況與COPD相關(guān)知識(shí)采用我社區(qū)統(tǒng)一設(shè)計(jì)表，包括性別、年齡、婚姻、受教育程度、家庭人口、收入、合并其他疾病情況、個(gè)人對(duì)健康狀況評(píng)價(jià)以及對(duì)COPD病情分級(jí)了解、COPD誘發(fā)因素的了解、吸煙史、吸煙年限、每日吸煙量及戒煙否、肺功能測(cè)定情況、對(duì)長(zhǎng)程氧療的認(rèn)識(shí)、是否認(rèn)同醫(yī)生的治療方法、過(guò)去1年中急性發(fā)作與住院次數(shù)。生活質(zhì)量評(píng)估采用方宗君等［4］制訂的COPD病人生活質(zhì)量（QOL）量表該表分為4個(gè)因子共35題，包括日常生活因子13題，社會(huì)活動(dòng)因子7題，抑郁因子8題，焦慮因子7題。每題按難易程度分為1分、2分、3分、4分，評(píng)分越高，提示病人的生活質(zhì)量越低。以上問(wèn)卷于干預(yù)前后各進(jìn)行1次調(diào)查評(píng)定。

1.2.2 干預(yù)方式 對(duì)117例入選COPD病人進(jìn)行為期1年的綜合護(hù)理干預(yù)。分為教育期（3個(gè)月）和干預(yù)期（9個(gè)月）。

1.2.2.1 教育期 ①共組織6次集中宣傳活動(dòng)，每次活動(dòng)先由社區(qū)主管護(hù)士進(jìn)行1hCOPD知識(shí)講座，內(nèi)容包括有關(guān)COPD的基礎(chǔ)信息和病理生理知識(shí)、一般性治療措施、特異性藥物治療、肺功能測(cè)定的意義、如何減少發(fā)病危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的預(yù)防、自我管理技術(shù)、減輕呼吸困難的措施、戒煙的意義、康復(fù)鍛煉、飲食搭配的重要性，何時(shí)需尋求醫(yī)生幫助、加重時(shí)決策等。②根據(jù)調(diào)查結(jié)果將社會(huì)、文化背景、疾病嚴(yán)重程度、存在問(wèn)題基本相同的病人分為9個(gè)小組，每組選組長(zhǎng)1名，配護(hù)士1名，設(shè)計(jì)相應(yīng)的教育方案，開(kāi)展小組活動(dòng)。主要內(nèi)容包括：病人咨詢、專家現(xiàn)場(chǎng)答疑，了解病人就診和藥物使用情況，指導(dǎo)正確藥物治療；告知吸煙與COPD關(guān)系；指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉；如何進(jìn)行長(zhǎng)程氧療；根據(jù)每個(gè)人的病情、疾病的不同階段、有無(wú)并發(fā)癥等情況制定合理的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量，根據(jù)生活方式和飲食習(xí)慣提供營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。要求病人記錄病情日記，內(nèi)容包括癥狀（咳嗽、咳痰、氣喘），癥狀評(píng)定以分值計(jì)（按癥狀無(wú)、輕、中、重等級(jí)分別記0分～3分）每日運(yùn)動(dòng)次數(shù)和時(shí)間、用藥次數(shù)等。

1.2.2.2 干預(yù)期 ①共組織6次集中活動(dòng)，每次先進(jìn)行心理支持與疏導(dǎo)；要求病人按時(shí)門診復(fù)查；督促規(guī)范藥物治療，指導(dǎo)吸入藥物的使用方法；對(duì)于治療有效的病人，督促其長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，對(duì)于效果不佳的病人，調(diào)整治療方案或督促其到上級(jí)醫(yī)院就診。②進(jìn)行分組與個(gè)別輔導(dǎo)。主要了解病人呼吸功能鍛煉情況，讓做得好的病人演示，并根據(jù)情況進(jìn)行具體指導(dǎo)。督促戒煙，對(duì)正在戒煙的病人加強(qiáng)隨訪促進(jìn)病人戒煙；根據(jù)病人記錄的病情日記進(jìn)行交流與指導(dǎo)。同時(shí)讓病人之間互動(dòng)學(xué)習(xí)，發(fā)揮在集體環(huán)境中自我教育的優(yōu)勢(shì)。③建立COPD會(huì)員卡，記錄病人姓名，聯(lián)系方式、診斷分級(jí)、用藥種類、負(fù)責(zé)管理醫(yī)生、復(fù)診與復(fù)查肺功能時(shí)間?？ㄆ?張由病人帶走，1張存檔。要求1個(gè)月門診復(fù)查1次，半年復(fù)查肺功能1次。每月1次通過(guò)電話、短信、了解病人的動(dòng)態(tài)管理情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行處理，觀察指標(biāo)以（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1～表3）

表1 干預(yù)前后病人急性發(fā)作及住院次數(shù)比較（n＝117，±s） 次

表1 干預(yù)前后病人急性發(fā)作及住院次數(shù)比較（n＝117，±s） 次

項(xiàng)目 急性發(fā)作 住院次數(shù)干預(yù)前 6.10±2.61 4.25±2.41干預(yù)后 3.47±2.33 2.23±1.05 t值 4.11 4.20 P ＜0.05 ＜0.05

表2 病人干預(yù)前后對(duì)COPD認(rèn)知比較（n＝117） 例

表3 干預(yù)前后病人QOL評(píng)分比較（n＝117，±s） 分

表3 干預(yù)前后病人QOL評(píng)分比較（n＝117，±s） 分

項(xiàng)目 總分 總均分 日常生活 社會(huì)活動(dòng) 抑郁 焦慮干預(yù)前 75.43±10.40 2.23±0.51 2.43±0.25 2.39±0.42 2.12±0.37 2.26±0.70干預(yù)后 63.25±11.25 1.71±0.42 1.82±0.45 1.93±0.49 1.72±0.33 1.84±0.56 t值 8.60 8.51 12.82 7.71 8.29 5.07 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)提高了病人對(duì)COPD的認(rèn)知水平 干預(yù)前經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年COPD病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)模糊，疾病防治知之甚少，大多數(shù)病人對(duì)治療方案不理解，認(rèn)為就是按照醫(yī)囑用藥也不能保證疾病不復(fù)發(fā)，特別是年紀(jì)大的老人，有“活一天算一天”的想法。而且COPD治療中涉及一些激素類藥物，大部分老年病人擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)對(duì)身體有害，有的根本不愿用藥，有的癥狀緩解后不再堅(jiān)持用藥；有的誤信一些廣告而擅自換藥；還有部分老人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問(wèn)題，害怕增加家庭負(fù)擔(dān)而停止用藥。由于治療依從性差，導(dǎo)致該病反復(fù)發(fā)作，不僅影響病人軀體功能，而且引起心理障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［5］。根據(jù)老年人記憶力差、自尊心強(qiáng)、容易固執(zhí)己見(jiàn)、希望得到別人的尊重及肯定的特點(diǎn)，本研究采取循序漸進(jìn)，反復(fù)強(qiáng)化的集中教育結(jié)合個(gè)人現(xiàn)身說(shuō)法與分組活動(dòng)等多元化施教方式。讓病人了解COPD病因、知道長(zhǎng)期控制該病發(fā)作的重要性，學(xué)會(huì)觀察判斷病情變化、掌握正確用藥方法并注意觀察藥物不良反應(yīng)、在病情加重時(shí)知道該怎么緊急處理。并且在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)指導(dǎo)與互教互學(xué)讓病人掌握正確使用噴霧劑、吸入劑的用法，為什么要進(jìn)行家庭氧療及什么情況下必須進(jìn)行家庭氧療，知道藥物與非藥物治療的重要性，認(rèn)識(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和體能鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力的意義。對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的病人，降低用藥費(fèi)用。通過(guò)反復(fù)學(xué)習(xí)，提高了老年病人對(duì)COPD這個(gè)疾病的認(rèn)知，逐步的改變老年病人對(duì)治療的誤解，特別是現(xiàn)身說(shuō)法不僅僅讓病人知道了相關(guān)的知識(shí)，還讓病人真正相信了這些知識(shí)，使干預(yù)后病人對(duì)治療的認(rèn)同及治療依從性較干預(yù)前明顯提高。

3.2 社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)能較好地控制病人的病情發(fā)展 控制疾病復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量是COPD治療和康復(fù)的重要內(nèi)容［6］。社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)1年來(lái)對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)、技能、生活方式、心理健康等全方位、系統(tǒng)跟蹤觀察和指導(dǎo)，同時(shí)也個(gè)性化督導(dǎo)病人戒煙，指導(dǎo)合理膳食、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、家庭氧療等。這些工作受到病人的普遍認(rèn)可，病人與醫(yī)護(hù)的合作程度、主動(dòng)參與意識(shí)有很大提高。通過(guò)學(xué)習(xí)知道戒煙是最有效的也是成本效益最佳的降低發(fā)生COPD風(fēng)險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展的單一干預(yù)措施［7］。一些吸煙幾十年病人主動(dòng)戒煙，戒煙成功后的病人均感受到臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰均較前明顯改善，氣短癥狀減輕，他們主動(dòng)現(xiàn)身說(shuō)法，帶動(dòng)其他吸煙病人戒煙或減少了吸煙量。由于病人自我護(hù)理、自我管理能力的加強(qiáng)，較好的控制疾病的發(fā)展，延長(zhǎng)了穩(wěn)定期，使干預(yù)后較干預(yù)前病人疾病急性發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)明顯減少。

3.3 提高了病人的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量作為一種反映病人軀體功能、心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)的指標(biāo)能夠全面反映病人健康水平，生活質(zhì)量受到多種因素影響，但疾病的嚴(yán)重程度是其最重要的因素之一［8］。本組病人年齡大，且多為中重度病人。從調(diào)查資料看出，117例COPD病人的整體生活質(zhì)量較差，其主要的相關(guān)因素是重度的COPD病人一活動(dòng)就喘，所以他們一般不會(huì)外出，只待在家里，社會(huì)活動(dòng)明顯減少，隨著年齡的增長(zhǎng)，疾病的加重，家人的繁忙，老年病人內(nèi)心越來(lái)越孤獨(dú)，沮喪、抑郁、焦慮等情緒障礙也隨之出現(xiàn)，表現(xiàn)為生活質(zhì)量的受損。綜合護(hù)理干預(yù)通過(guò)多次地活動(dòng)，讓病人走出家門，擴(kuò)大社會(huì)交往范圍。還請(qǐng)有組織能力的病人牽頭成立了呼吸操、太極拳、太極柔力球、社區(qū)漫步等活動(dòng)小組。將病人根據(jù)年齡、病情分劃到適合的小組，告知病人只要通過(guò)規(guī)范的藥物治療和康復(fù)鍛煉，絕大多數(shù)病人是可以恢復(fù)日常活動(dòng)能力的。通過(guò)1年的干預(yù)，93%的病人堅(jiān)持參加運(yùn)動(dòng)，改變了以前不出門的習(xí)慣，不但學(xué)習(xí)了他們想了解的知識(shí)，而且找到有共同語(yǔ)言的朋友。由于同在一個(gè)社區(qū)，距離很近，他們常常自發(fā)地聚在一起散步、聊天、上超市，有了正常社交活動(dòng)。同時(shí)社區(qū)護(hù)理模式的改變，融洽了護(hù)患關(guān)系，護(hù)患之間的互動(dòng)，使老年病人感到受到重視，心理上得到滿足，逐漸減輕了焦慮和抑郁情緒，緩解了心理壓力。反復(fù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)提高了治療依從性并逐漸養(yǎng)成一種自覺(jué)行為，病情穩(wěn)定期的延長(zhǎng)使他們提高了防治疾病信心，從而使病情得以改善，QOL指標(biāo)相應(yīng)提高。

綜上所述，對(duì)COPD病人進(jìn)行系統(tǒng)的社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)，提高了老年病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力，能減少反復(fù)發(fā)作，提高生活質(zhì)量。

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Influence of community comprehensive nursing intervention on improving quality of life of the elderly with chronic obstructive pulmonary disease

Cai Yan（Minhang Community Branch of Xinhua Hospital Hubei Province，Hubei 430015China）

老年慢性阻塞性肺疾??；社區(qū)綜合護(hù)理；生活質(zhì)量

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.045

1009-6493（2012）10C-2863-02

蔡燕單位：430015，湖北省新華醫(yī)院民航小區(qū)分院。

2011-12-25）

（本文編輯 寇麗紅）