王艷玲，何擁軍，王曉峰

（揚(yáng)中市人民醫(yī)院影像科，江蘇 揚(yáng)中 212200）

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(Isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD)是指不合并主動(dòng)脈夾層而單獨(dú)出現(xiàn)的腸系膜上動(dòng)脈夾層，它是一種血管外科少見疾病，文獻(xiàn)中多為個(gè)案報(bào)道，我院2007年1月至2011年6月期間診斷6例腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料和CT檢查表現(xiàn)，以探討多層螺旋CT在腸系膜病變?cè)\斷中的價(jià)值，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，均為男性，年齡52～74歲，平均63.5歲。5例以腹痛、腰背痛就診，1例臨床結(jié)腸患者入院化療CT檢查意外發(fā)現(xiàn)；1例患者自己跌倒過(guò)，腰腹痛24 h，加重2 d急診入院；1例3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部絞痛，含硝酸甘油不緩解，急診入院；1例以腹痛、嘔吐伴腹瀉2 d入院，入院前曾有暴飲暴食史；1例上腹痛3 d(以臍周為著)，陣發(fā)性劇痛1 d入院；1例超聲回報(bào)膽囊炎、膽囊結(jié)石，CT常規(guī)增強(qiáng)掃描示：膽囊炎、膽囊結(jié)石，腹腔未見積液。CT后重建顯示孤立性腸系膜夾層動(dòng)脈瘤。腹腔積液2例，血腫1例，腸管增厚、水腫1例，伴腹壁血栓2例。

1.2 方法 6例均采用64排螺旋CT機(jī)(Philips Brilliance掃描機(jī))，管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距1，矩陣512×512。首次層厚、層距選取3～5 mm，回顧性1.25 mm層厚無(wú)間隔重建，掃描范圍自膈肌至髂棘水平，在檢查過(guò)程中根據(jù)需要擴(kuò)大掃描范圍。對(duì)比劑為碘海醇80～100 ml，注射速率2.5～3 ml/s，經(jīng)肘靜脈注入，注射后25 s、70 s、120 s分別于動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。圖像傳入工作站，行最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)，必要時(shí)加上曲面重組(CPR)技術(shù)進(jìn)行腸系膜血管圖像重建，分析影像特征。

2 結(jié) 果

6例腸系膜上動(dòng)脈(SMA)夾層動(dòng)脈瘤患者中，ISMAD破裂3例，伴腹腔大量積液2例，腹腔血腫1例，腹壁血栓2例，腸管增厚水腫2例。6例患者中有1例患者自己跌倒過(guò)，超聲回報(bào)腹腔大量積液，臨床抽出不凝血，CT平掃示腹腔大量積液，CT值約45～55 HU，增強(qiáng)顯示無(wú)明強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)性臟器未見明顯損傷，腸管壁增厚、水腫，網(wǎng)膜密度增高，軸位CT上顯示腸系膜上動(dòng)顯示不規(guī)則充盈缺損，掃描完成后將圖像傳入工作站，行MIP、MPR和VR重組，顯示腸系膜上動(dòng)脈中遠(yuǎn)段血管腔內(nèi)可見偏一側(cè)的低密度間隔線(圖1A、圖1B)，VR清晰顯示ISMAD破口部位、范圍。有1例CT增強(qiáng)軸位上顯示孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，MIP顯示累及范圍比較廣泛，管壁不規(guī)則腹壁血栓形成(圖1C)。有1例CT增強(qiáng)顯示腸系膜血管稍增粗，腸管壁無(wú)明顯增厚及水腫，腹腔未見明顯積液。MIP顯示腸系膜動(dòng)脈距根部4 cm處血管腔內(nèi)見低密度分隔，VR顯示真假雙腔形成，兩側(cè)對(duì)比劑的濃度基本一致，病變長(zhǎng)度約3 cm(圖1D)。有1例CT平掃顯示腹腔內(nèi)見一約5.3 cm×4.5 cm稍高密度血腫影，增強(qiáng)掃描邊緣清晰，無(wú)強(qiáng)化。MIP及VR顯示腸系膜上動(dòng)脈破裂。有2例CT檢查意外發(fā)現(xiàn)，其中1例是結(jié)腸癌入院化療，行CT常規(guī)造影檢查未發(fā)現(xiàn)，后處理顯示腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤伴腹壁血栓形成(圖1E)；另1例腹痛不適患者，超聲回報(bào)膽囊炎、膽囊結(jié)石，CT后處理檢查見腸系膜上動(dòng)脈見6 cm動(dòng)脈瘤(圖1F)，這2例均保守治療好轉(zhuǎn)。1例因腹腔大量出血，病程比較長(zhǎng)，已失去手術(shù)價(jià)值。3例經(jīng)DSA檢查并與之對(duì)照，CT造影檢查顯示結(jié)果與DSA一致，2例介入治療后好轉(zhuǎn)，1例手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。

圖1 64層螺旋CT檢查表現(xiàn)

3 討論

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種少見急性血管病變，發(fā)病機(jī)制至今未明。多層螺旋CT出現(xiàn)以前，腸系膜血管病變檢出率比較低，隨著16層以上層級(jí)CT逐步廣泛的應(yīng)用于臨床，腸系膜血管病變的檢出率逐漸增加。傳統(tǒng)診斷腸系膜夾層動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影(DSA)，但是DSA是有創(chuàng)檢查。本組大多數(shù)患者以腹痛、急診入院，第一時(shí)間多行超聲和CT檢查。上腹部CT增強(qiáng)掃描及血管成像，除了可直觀觀察到血管內(nèi)充盈缺損、管壁撕裂情況，而且還可以觀察到一些重要的間接征像，如腸腔、腸壁改變，增厚水腫，腸系膜改變，腹腔積液及腹腔其他臟器情況等[1]。本組1例外傷患者，腹痛急診入院，超聲回報(bào)腹腔大量積液，CT常規(guī)造影檢查，實(shí)質(zhì)性臟器及腸管未見明顯損傷，那么腹腔大量出血，我們就要考慮血管性病變，把圖像入工作站，行后處理技術(shù)。MIP清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈增粗，內(nèi)見條狀低密度影；VR顯示分隔真假雙腔；回顧性分析軸位CT圖像，因?yàn)槌鲅S時(shí)間的變化而變化，呈現(xiàn)等或低密度時(shí)，平掃觀察有一定難度，增強(qiáng)可見局部充盈缺損，這些因素和影像變化都有可能SMA在常規(guī)軸位上漏診。有1例有暴飲暴食及不潔史，臨床誤診為胰腺炎，生化檢查血淀粉酶正常。CT檢查胰腺體積不大，腹腔未見滲出液，腸管未見增厚及水腫，腹部增強(qiáng)CT顯示腸系膜上動(dòng)脈血管內(nèi)見低密度充盈缺損影，考慮血栓形成可能，但夾層未除。我們利用64層螺旋CT多種后處理技術(shù)行血管重建，示腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤伴血栓形成。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)多變[2]，其主要癥狀有2個(gè)，即腸管缺血癥狀及腹腔內(nèi)出血癥狀。本組中有2例患者腹痛不明顯，CT造影常規(guī)檢查軸位未發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用后處理技術(shù)檢出，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。動(dòng)脈狹窄在血管橫斷面上超過(guò)50%～80%臨床才會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀。本組2例臨床明確有腸癌、膽囊結(jié)石，如果我們按常規(guī)腹部平掃及增強(qiáng)掃描，未做后處理重建，這2例SMA很可能漏診。所以，我們?cè)谂R床上應(yīng)高度警惕，特別是腹痛及老年患者，要結(jié)合多層螺旋CT后處理技術(shù)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行篩查，這一點(diǎn)很重要。我們應(yīng)用較多的是MIP和VR技術(shù)，MIP對(duì)SMA的顯示范圍較MPR大，隨著MIP顯示厚度及角度的變化，可以對(duì)SMA的部分管腔或整體管腔情況進(jìn)行最佳角度顯示；VR對(duì)SMA與周圍血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系顯示較MPR及MIP佳。CPR可將扭曲、重疊的血管伸展在一個(gè)平面上，觀察更為直觀，CPR用在SMA起始部較好，本組1例(圖1E)發(fā)生在起始部SMA，加上CPR技術(shù)為佳。雖然MSCTA是檢查本病的最可靠方法，危險(xiǎn)性大，操作技術(shù)強(qiáng)，患者自身體質(zhì)弱，發(fā)病比較急，往往檢查無(wú)法進(jìn)行。64層螺旋CT血管造影檢查腸系膜上動(dòng)脈病變是快捷、有效且無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法之一，并配有強(qiáng)大的后處理能力，功能是肯定的[4]。對(duì)于急性腹痛、外傷及腸系膜血管病變患者，早期診斷中螺旋CT是提高診斷價(jià)值的一種輔助檢查方法，為臨床提供豐富的影像診斷信息。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療措施包括手術(shù)治療、保守治療和腔內(nèi)治療[2，5]，對(duì)于診斷明確，腸系膜血運(yùn)沒有受到夾層嚴(yán)重影響，可給予保守治療。如保守治療后效果不佳，應(yīng)立即采用腔內(nèi)治療及手術(shù)治療。

[1]徐忠飛,陳再智,吳玉林,等.腸系膜上動(dòng)脈梗死的CT表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐雜志,2008,23(10)：1129-1130.

[2]Ko GJ,Han KJ,Han SG,et al.A case of spontaneous dissection of the superior mesenteric atery treated by percutaneous stent placement[J].Korean J Gastroenterol,2006，47(3)：168-172.

[3]汪政武,張偉飛.急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成的螺旋CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(2)：172-174.

[4]逢利博,胡連源,趙紹宏,等.多層CT血管成像診斷腸系膜上動(dòng)脈病變[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2009,25(5)：207-210.

[5]吳 彬,張 健,王 雷,等.孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層患者的非手術(shù)治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(1)：26-28.