劉 勇，湯洪福

(遂寧市中心醫(yī)院ICU，四川 遂寧 629000)

成人急性缺氧性腦病是一類病情重、預后差的疾病，多見于各種原因使呼吸心跳暫停引起的腦損害，復蘇時機往往較晚。在治療過程中多數(shù)患者肺部感染難以控制，并受原有基礎疾病所影響，生命體征難以維持，病員死亡率高。我們回顧性分析我科2006-2010年成人缺氧性腦病患者臨床資料，總結(jié)各種臨床指標與檢驗結(jié)果對患者預后的影響，以提高該類患者的救治成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2006年2月至2010年9月入住我院ICU缺氧性腦病患者17例，包括一氧化碳中毒4例，麻醉意外3例，感染性休克7例，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭3例，所有患者均行心肺復蘇術(shù)，其中男性10例，年齡12～78歲，平均48.3歲，女性7例，年齡25～75歲，平均38.5歲。所有患者均行顱腦CT檢查，排除其他原因引起的腦組織損害。入院時死亡8例，GCS評分平均值7.22；存活9例，GCS評分平均值7.36，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.775)。

1.2 統(tǒng)計學方法 收集納入患者住院期間前10 d的重要指標，取平均值，住院不足10 d患者按實際住院天數(shù)計算平均值，包括：年齡、體溫、心率、呼吸、平均動脈壓(Mean arterial blood pressure，MAP)、白細胞、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子等指標作為自變量，患者結(jié)局以存活與否作為因變量，使用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行二分類Logistic回歸分析。并以上述指標為自變量，以APACHEⅡ為因變量，進行單因素線性回歸分析與多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 危險因素與生存率的關(guān)系 以年齡、體溫、心率、呼吸、動脈血氧飽合度、MAP、白細胞、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子作為自變量，以存活與否為因變量，使用SPSS 13.0行二分類Logistic回歸分析，單因素分析結(jié)果提示：體溫、MAP、白蛋白與患者存活之間的聯(lián)系差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。將所有自變量放入模型進行多因素分析，相應P=0.170，說明模型全局性檢驗差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 危險因素與APACHEⅡ評分的關(guān)系 以年齡、體溫、心率、呼吸、動脈血氧飽合度、MAP、白細胞、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子作為自變量，以APACHEⅡ為因變量，使用SPSS 13.0進行單因素線性回歸分析，檢驗各自變量與應變量的關(guān)系。單因素分析結(jié)果提示：心率、動脈血氧飽合度、平均動脈壓、白細胞、白蛋白、肌酐對APACHEⅡ改變差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。多重線性回歸分析：僅MAP進入最終模型，最終等式為APACHEⅡ=42.058-0.382MAP，P＜0.05，MAP改變對于APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學意義(散點圖見圖1)。

表1 危險因素與生存率

表2 危險因素與APACHEⅡ評分

圖1 MAP與APACHEⅡ評分散點圖

3 討論

腦灌注壓等于平均動脈壓與顱內(nèi)壓之差(CPP=MAP-ICP)。腦組織缺氧損害后往往腦組織水腫較重，顱內(nèi)壓升高，在給予利尿、脫水等措施后很可能導致循環(huán)容量不足，使腦灌注壓下降，加重腦組織缺血缺氧。Rosner等[1]報道以 70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為目標腦灌注壓治療158例嚴重顱腦損傷患者，在改善血容量與使用升壓藥物的基礎上，腦灌注壓維持于70 mmHg以上(平均83mmHg)。患者死亡率下降至29%并有神經(jīng)系統(tǒng)功能顯著改善。Ng等[2]以70 mmHg目標腦灌注壓，前瞻性治療48例腦外傷患者，85%存活，而灌注壓小于41 mmHg者無存活。2007美國卒中協(xié)會新版“指南”[3]建議在控制血壓的同時監(jiān)測顱內(nèi)壓，平均動脈壓維持在110 mmHg左右，保證腦灌注壓60～80 mmHg。在本研究中MAP的高低與患者出院存活率與APACHEⅡ評分(評分值越高，預后越差)存在負相關(guān)(P＜0.05)，說明保證良好的灌注壓，對于急性缺氧性腦病患者預后有重要意義。在臨床工作中，由于條件所限制，如基層醫(yī)院，不能有效的監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及顱內(nèi)壓，難以保證良好的腦灌注壓，往往會加重腦組織損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)體溫、平均動脈壓、白蛋白與患者存活之間的聯(lián)系有統(tǒng)計學意義，但MAP下降會導致心率增快。同樣，昏迷患者長期臥床會導致墜積性肺炎，肺部感染同時會引起體溫、白細胞升高，感染患者的營養(yǎng)消耗也會導致白蛋白與紅血蛋白下降，SPSS分析的結(jié)果表明自變量中有多個變量有重復的可能性，為本研究的不足之處。在臨床工作中，由于各種條件限制，很多因素不可控制，而動脈壓相對而言較容易監(jiān)測，補充容量也容易實施。1995年，我們也發(fā)現(xiàn)：在使用脫水劑同時適當使用如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等代血漿擴容，在動脈壓較低時應避免使用利尿劑，維持相對較高的動脈壓，證實有更良好的預后。

目前有多種方法監(jiān)測顱內(nèi)壓[4-5]，無創(chuàng)方式如經(jīng)顱多普勒、體感誘發(fā)電位、閃光視覺誘發(fā)電位；有創(chuàng)如腦室引流測壓、腦實質(zhì)探頭、蛛網(wǎng)膜下腔探頭、硬膜外探頭等。2007歐洲的一項針對重度腦創(chuàng)傷患者的流行病學調(diào)查顯示，ICP監(jiān)測比例為64%，其中腦實質(zhì)探頭最多，占77%，其次為腦室置管測壓，占10%，有創(chuàng)ICP監(jiān)測探頭多在術(shù)中放置，而未行手術(shù)患者，采取無創(chuàng)方式更為適合，在國內(nèi)ICP監(jiān)測并非常規(guī)治療措施，對于ICU中危重患者，持續(xù)ICP監(jiān)測有利于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變繼發(fā)性改變與實時反映腦組織灌注情況。

[1]Rosner MJ,Rosner SD,Johnson AH.Cerebral perfusion pressure：management protocol and clinical results[J].J Neurosurg,1995,83(6)：949-962.

[2]Ng I,Lew TW,Yeo TT,et al.Outcome of patients with traumatic brain injury managed on a standardized head injury protocol[J].AnnAcad Med Singapore,1998,27(3)：332-339.

[3]Adams HP Jr,del Zoppo G,Alberts MJ,et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,Clinical Cardiology Council,Cardiovascular Radiology and Intervention Council,and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J].Stroke,2007.38(5)：1655-1711.

[4]唐榮銳,賀 民.無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測[J].華西醫(yī)學,2008,3(4)：907-908.

[5]王文華,朱勝強,金雪剛,等.持續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦外傷術(shù)后的作用及臨床意義[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2008,5(4)：215-216.

[6]王 良,余 丹.成人重癥缺血缺氧性腦病34例CT、MRI分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2008,13：1889-1893.