陸峻逵，劉芳君

（深圳市龍崗區(qū)大鵬人民醫(yī)院外科，廣東 深圳 518120）

下肢淺靜脈曲張是臨床中常見的下肢血管疾病，近年來腔內(nèi)激光治療術(shù)廣泛運用于下肢淺靜脈曲張，孫楓林等[1]研究發(fā)現(xiàn)單純使用激光治療下肢淺靜脈曲張后可能會導致其大隱靜脈主干出現(xiàn)再通以及曲張經(jīng)脈殘留等一系列嚴重并發(fā)癥。為研究大隱靜脈高位結(jié)扎合并腔內(nèi)電凝閉合術(shù)對下肢淺靜脈曲張治療的療效，對我院收治的下肢淺靜脈曲張患者210例進行大隱靜脈高位結(jié)扎合并腔內(nèi)電凝閉合術(shù)治療，取得較好療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對我院2005年2月至2011年3月收治的下肢淺靜脈曲張的患者隨機選取210例作為研究對象，男120例，女90例，年齡24～76歲，平均(51.2±12.1)歲，病程為1～36年，平均(14.3±3.2)年。其中左下肢32例，右下肢38例，140例為雙下肢。所有患肢均表現(xiàn)出明顯的淺靜脈曲張，其中有278肢表現(xiàn)出下肢沉重感以及脹痛；93肢出現(xiàn)濕疹、足靴區(qū)皮炎以及色素沉著；48肢存在足靴區(qū)脂質(zhì)硬皮??；38肢合并有小腿腫脹；23肢表現(xiàn)出既往潰瘍；23肢表現(xiàn)出足靴區(qū)新鮮潰瘍。本臨床研究的患者中有98例使用過彈力襪或者彈性繃帶進行治療，65例采用過注射局部應用硬化劑進行治療。排除標準：患有血液系統(tǒng)疾病不利于治療者；有嚴重肝腎功能異常者；有惡性腫瘤或者嚴重精神異常等疾病者；合并血栓性淺靜脈炎或者是靜脈石者等。隨機將本研究患者分為實驗組和對照組，其中實驗組110例，共180肢，對照組100例，170肢。對照組患者采用腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進行治療，實驗組患者在對照組治療的基礎上聯(lián)合使用大隱靜脈高位結(jié)扎合進行治療。兩組患者在年齡、性別、病程以及臨床表現(xiàn)方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均先運用劃線筆進行標記肢體經(jīng)脈曲張的位置，并對其硬膜外麻醉或腰麻，仰臥位，并在腹股溝韌帶下股動脈搏動點內(nèi)側(cè)2 cm處行縱行切口，暴露大隱靜脈主干。實驗組對其進行結(jié)扎5個屬支，在0.5 cm下方切斷大隱靜脈主干，并在近心端進行結(jié)扎，遠心端不需結(jié)扎，并運用特制超滑絕緣導絲，前端金屬暴露段長約3 cm，沿大隱靜脈向內(nèi)踝靜脈延伸，當其達到內(nèi)踝后，將特制超滑絕緣導絲后端連接高頻電凝，功率設定為25 W，以1 cm/s速度退出道絲，對患者邊退邊凝閉合曲張靜脈，撤出導絲，并用濕鹽水紗布對閉合的靜脈進行降溫，防止其出現(xiàn)皮膚灼傷。當導絲退出后，運用絲線將大隱靜脈遠結(jié)扎，而后使用特制穿刺針與特制導線連接高頻電凝，采用多點穿刺的方法對曲張明顯的大隱靜脈屬支團塊及小隱靜脈進行灼閉。對照組患者僅采用腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進行治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后對患者采用彈力繃帶加壓包扎，并使患者患肢抬高，術(shù)后當天臥床，第2天后可下床休息，并在3 d后解開彈力繃帶進行觀察，而后運用彈力繃帶繼續(xù)加壓包扎1周后出院。囑患者換穿減壓式彈力襪3個月～半年，并在術(shù)后1～2個月服用腸溶阿司匹林75 mg，1次/d，以及邁之靈150 mg，2次/d。

1.4 療效評價 對所有患者進行療效評價[2]，臨床治愈：治療后大隱靜脈主干以及其屬支曲張靜脈完全閉合，臨床癥狀消失，在隨訪中無復發(fā)；有效：治療后大隱靜脈主干閉合不完全，其所屬支曲張靜脈有一定的殘留，但臨床癥狀有明顯改善；無效：治療后大隱靜脈主干未能閉合，且臨床癥狀無緩解。

1.4 隨訪 所有患者進行為期3個月～2年3個月的隨訪，隨訪中對患者的療效以及相關(guān)并發(fā)癥進行記錄，并對出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進行治療。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進行析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準設定為a=0.05，當P＜0.05時，認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者創(chuàng)傷性反應的比較 實驗組與對照組術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后皮膚麻木差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而術(shù)后疼痛實驗組例數(shù)多于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較 實驗組的臨床治愈率優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者創(chuàng)傷性反應比較（肢）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（肢）

表3 兩組患者臨床療效比較（肢）

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較 實驗組患者出現(xiàn)靜脈曲張復發(fā)以及潰瘍復發(fā)的患肢分別為1肢和2肢，而對照組為9肢和13肢，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全可導致血液的返流，是構(gòu)成下肢靜脈曲張的疾病的病理生理基礎，周勇等[3]指出，為降低大隱靜脈曲張治療后復發(fā)率應有效對股隱靜脈瓣膜以及相關(guān)屬支進行結(jié)扎及離斷。單純腔內(nèi)電凝閉合術(shù)對下肢淺靜脈的治療可能會導致其主干灼閉不牢，從而導致經(jīng)股隱靜脈瓣膜返流的血液反復沖擊再次開放，造成復發(fā)[4]。錢水賢等[5]指出，對下肢靜脈曲張的患者采用傳統(tǒng)的高位結(jié)扎術(shù)進行治療，可保證治療效果好以及低復發(fā)率，但是其具有出血多、術(shù)后疼痛明顯以及創(chuàng)傷大、恢復慢和有疤痕等缺點。而且傳統(tǒng)手術(shù)對患者要求較高，對于有皮炎或者有潰瘍未經(jīng)控制的患者需要在皮炎以及潰瘍控制后才能進行手術(shù)，而且由于切口較長、創(chuàng)傷大，又因為感染和傷口延期愈合等多種并發(fā)癥等導致手術(shù)的開展受到較大限制[6]。王中華等[7]指出，單純的腔內(nèi)電凝閉合術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間少、并發(fā)癥低等優(yōu)點，從而得到多數(shù)醫(yī)生以及患者的認可。單純DIOMED激光治療下肢靜脈曲張，由于光纖的不可過度彎曲性適應于曲張不明顯患者，我國適宜者少。并且由于我國靜脈曲張患者大多曲張嚴重，大隱靜脈擴張明顯，光纖通過長度及光纖頂部發(fā)射熱量受限，腔內(nèi)熱損傷差，從而導致復發(fā)機會增加。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，對患者僅采用腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進行治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕以及無嚴重并發(fā)癥等優(yōu)點，但也存在有皮膚瘀斑、皮膚燒傷以及曲張靜脈殘留及復發(fā)等并發(fā)癥，從而影響患者的治療效果。李友山等[8]對腔內(nèi)電凝閉合術(shù)對策研究認為，其主要利用電凝的熱效應，從而對靜脈壁造成損傷，使其閉合形成血栓，從而達到治療目的。國外學者認為對患者進行腔內(nèi)電凝閉合術(shù)治療后再進行高位結(jié)扎是過度醫(yī)療，但在國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，對患者單純實施腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進行治療，可導致患者有復發(fā)風險[9]。我們認為這與我國大部分屬于靜脈曲張嚴重的患者，大隱靜脈擴張明顯有關(guān)。本研究中，我們對兩組患者進行療效評價，結(jié)果顯示，實驗組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；兩組患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)及術(shù)后隨訪結(jié)果比較，實驗組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。而兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷比較，實驗組除了術(shù)后疼痛較對照組明顯外，其他差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。我們認為當對患者采用血管內(nèi)電凝治療時，電凝可使血管收縮，由于電凝裝置前端大小可控制性，從而使不同擴張程度靜脈壁都能造成廣泛熱損傷，是造成血管閉合的最主要因素。同時血液形成蒸汽泡使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，出現(xiàn)廣泛血栓，以達到最終封閉血管的治療效果。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，熱損傷主要集中在血管腔內(nèi)，對周圍組織的損傷較小。故我們認為為提高大隱靜脈閉合的效果，降低其再通可能，對患者采用大隱靜脈高位結(jié)扎合并腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進行治療，可提高臨床療效。

總之，我們認為采用大隱靜脈高位結(jié)扎合并腔內(nèi)電凝閉合術(shù)對下肢淺靜脈曲張進行治療，可有效提高患者臨床療效，改善患者預后。

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