吳 鋒，王拱臣，黃 鑫，宮航宇，韓樂強(qiáng)，宮 建

(1.大連市第六人民醫(yī)院肝病四科，遼寧 大連 116000；2.沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110006)

肝硬化在我國是常見病和多發(fā)病，食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者較易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者多有較為明顯的出血傾向[1-3]。曲張靜脈破裂出血后，一般出血量較大，短時間內(nèi)可能出現(xiàn)失血性休克，而且止血困難，并發(fā)癥多，死亡率高[4]。目前此類患者的內(nèi)鏡下治療尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，本研究通過分析患者血流動力學(xué)及肝功能指標(biāo)的變化，探討內(nèi)鏡下硬化和(或)組織黏合劑治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年8月至2011年5月我院收治肝硬化門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張患者40例，表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查均證實為食管靜脈曲張破裂伴活動性出血，其中男30例，女10例，年齡31～62歲，平均41.8歲；肝功能Child-Pugh分級，A級8例，B級22例，C級10例。所有入組患者均排除肝癌、靜脈曲張已行內(nèi)鏡或外科治療和其他降低生存率的嚴(yán)重疾病。按治療方法分為三組：單純硬化劑組11例；單純組織黏合劑組12例；硬化劑加黏合劑組17例。三組患者在性別、年齡、靜脈曲張程度及肝功能分級等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 全部患者均給予生長抑素靜脈注射，抑酸止血擴(kuò)容補(bǔ)液治療，生命體征平穩(wěn)即行急診內(nèi)鏡下治療。采用Olympus XQ-240型電子胃鏡，Wilson-Cook注射針(VIN-23)，聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，10ml/支)，人體組織黏合劑[沃芬(天津)藥業(yè)有限公司，0.5 ml/支]。單純硬化劑組：將胃鏡插至食管下段，采用一次性無菌內(nèi)鏡注射針，每點注射聚桂醇3～10 ml，每次注射2～6點，局部注射后停留1～2 min后拔針，用鏡身局部壓迫，防止針眼滲血。注射硬化劑盡可能接近賁門，由遠(yuǎn)(胃腔側(cè))向近，避免同一水平反復(fù)多點注射；總劑量不超過30 ml。單純組織黏合劑組：內(nèi)鏡觀察曲張靜脈情況后，注射針預(yù)充10%碘化油1 ml，刺入內(nèi)鏡下選擇好曲張的靶靜脈內(nèi)，依“三明治”法先注入碘化油1 ml，隨后注射組織膠1～2 ml，再注入碘化油1 ml，退出針頭，再注射10%葡萄糖液5 ml，沖洗注射針，防止注射針堵塞，依上述步驟進(jìn)行其他靶靜脈的注射。硬化劑加黏合劑組：先注射硬化劑，再注射組織黏合劑，或硬化劑注射后出現(xiàn)針眼大出血后再注射組織黏合劑；方法同單純硬化劑及單純組織黏合劑組。

1.3 觀察項目 所有患者療程治療結(jié)束后均定期隨訪，并于術(shù)前、術(shù)后1周應(yīng)用菲利普HDI4000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4.0 MHz。受檢者檢查前禁食8～12 h，靜息狀態(tài)下取仰臥位，分別測量門靜脈內(nèi)徑(PD)、門靜脈血流速度(PV)、門靜脈血流量(PQ)。檢查時受檢者暫時屏氣，取樣容積2 mm、3 mm，取樣線與血流方向夾角＜60°，測量門靜脈內(nèi)徑及血流速度時應(yīng)在距門靜脈分支1.0～1.5 cm主干處測量，每項指標(biāo)均取樣3次，結(jié)果取其平均值。靜脈血流量的計算公式：Q=S×Vmin×60。同時，檢測肝功能指標(biāo)：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時間(PT)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)改變 單純硬化劑組、單純組織黏合劑組及硬化劑加黏合劑組患者治療后門靜脈血管內(nèi)徑均較治療前有所增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，三組患者治療后平均血流速度與血流量均較治療前顯著增加(均P＜0.05)；硬化加黏合劑組對門脈血流動力學(xué)改變明顯高于其余兩組(P＜0.05)，單純硬化劑組稍高于單純黏合劑組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 肝功能改變 單純硬化劑組、單純組織黏合劑組及硬化劑加黏合劑組患者術(shù)后ALB水平均較術(shù)前增高，PT均較術(shù)前縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)；各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。術(shù)后ALT及TBIL水平均較術(shù)前下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，各組間差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表2。

表1 三組患者治療前后血流動力學(xué)改變（±s）

表1 三組患者治療前后血流動力學(xué)改變（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與其余組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 門靜脈內(nèi)徑(mm)血流速度(cm/s)血流量(ml/min)單純硬化劑組單純組織黏合劑組硬化加黏合劑組11 12 17治療前10.82±0.73 12.61±1.80 13.62±2.41治療后11.81±0.82*13.10±2.91*15.83±1.52*#治療前21.41±3.94 23.43±2.11 21.50±1.81治療后25.60±3.81*26.42±3.21*24.81±1.61*治療前742.03±32.50 712.04±41.50 759.04±56.41治療后849.01±42.63*837.00±32.51*867.02±28.73*

表2 三組患者治療前后肝功能改變（±s）

表2 三組患者治療前后肝功能改變（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)ALT(U/L)ALB(g/L)TBIL(mmol/L)PT(s)單純硬化劑組單純組織黏合劑組硬化加黏合劑組11 12 17治療前52.62±18.81 39.22±17.81 49.44±23.31治療后45.50±16.84 35.24±14.11 45.22±16.71治療前32.51±4.22 30.40±3.83 30.22±4.13治療后34.81±6.13*32.50±2.40*31.82±3.61*治療前23.27±12.92 30.28±14.69 25.91±10.54治療后22.64±11.05 29.25±13.24 24.82±10.26治療前16.62±2.82 17.51±3.43 16.50±2.71治療后15.91±3.13*15.82±3.91*15.80±3.42*

3 討論

肝硬化發(fā)生后，血管內(nèi)徑逐漸狹窄，門靜脈壓力成倍增長，肝臟血供逐步減少，肝臟功能逐漸受損。當(dāng)肝內(nèi)血流阻力加重到一定程度，迫使門靜脈大量血流通過胃左靜脈-食管胃底靜脈叢的途徑進(jìn)入上腔靜脈，就會產(chǎn)生食道胃底靜脈曲張，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血致死，即食管胃底靜脈曲張破裂出血[5]。以往的觀點認(rèn)為內(nèi)鏡下套扎、硬化、組織粘合劑等治療后可能會增加門靜脈壓力，加重門脈高壓性胃病[6-7]，而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純硬化劑組、單純組織粘合劑組及硬化劑加粘合劑組患者雖然在治療后門靜脈血管內(nèi)徑均較治療前增寬，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組患者治療后門靜脈平均血流速度與血流量均較治療前顯著增加，提示采用內(nèi)鏡下注射硬化劑，組織粘合劑與內(nèi)鏡下組織粘合劑聯(lián)合硬化劑注射三種方法治療，可能不會明顯加重門脈高壓，并且能夠改善回肝血流，有助于肝臟血液供應(yīng)和肝臟功能的恢復(fù)。有研究表明，在門靜脈高壓形成后，如果未有效的側(cè)支循環(huán)開放，施行食管靜脈套扎術(shù)后，門靜脈內(nèi)徑會增寬，門靜脈血流量會顯著增加[8]。因此，食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療可以增加門靜脈血流，并且能改善回肝血流，有利于肝臟的血液供應(yīng)和肝功能的恢復(fù)。

目前臨床上常用于評價肝功能指標(biāo)主要包括ALT、ALB、TBIL、PT、腹水及肝性腦病。因后兩者易造成人為上的偏差，故本研究主要觀察前四個指標(biāo)的變化；研究結(jié)果提示內(nèi)鏡下治療不僅不會加重肝功能的損害，而且可以在一定程度改善肝臟儲備功能。但鑒于本研究病例數(shù)較少，關(guān)于內(nèi)鏡下根治方法對門靜脈血流動力學(xué)及肝功能的影響問題，尚需進(jìn)一步研究探討。

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