程忠于

夏邑縣人民醫(yī)院骨科，河南夏邑 476400

股骨干骨折是指股骨轉(zhuǎn)子下至股骨髁上之間的骨折，是下肢常見骨折之一。約占全身骨折的6%[1]。此病常常多發(fā)于青壯年或10歲以下的兒童，男多于女。目前在臨床上，對(duì)于此病的治療沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，但很多患者由于術(shù)后愈合不好，導(dǎo)致發(fā)生再次骨折，而進(jìn)行第2次手術(shù)，故筆者對(duì)該院 2009年 1月—2010年1月股骨干骨折術(shù)后再骨折的 28例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)股骨干骨折術(shù)后再骨折的原因進(jìn)行分析，并探討股骨干骨折術(shù)后再骨折的科學(xué)合理的手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料共28例，均為股骨干骨折術(shù)后再骨折的患者，其中女 3例，男 25例，年齡 8~48歲，平均年齡（22.89±3.56）歲，兩次手術(shù)間隔 46~258 d，平均（166.56±20.98）d。28 例患者左側(cè)股骨骨折的有10例，右側(cè)股骨骨折的有18例。28例患者都為粉碎性骨折，粉碎部位股骨中段的有18例，中下段的有10例。上述固定方法有18例鋼板，6例梅花針，4例固定架。

1.2 再次骨折的原因

通過對(duì)患者臨床資料的分析我們總結(jié)出研究資料中28例患者再次骨折的原因，見表1。

表1 28例患者再次骨折的原因（例）

1.2 方法

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行X線檢查確定骨折部位后，選擇患者手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)了解患者再次骨折的原因，術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方法具體如下：入路一般都為原來(lái)手術(shù)切口，骨折部位在被常規(guī)剝離暴露后，將原來(lái)的鋼板，髓內(nèi)針，梅花針等固定器械取出，之后在將骨折端的外骨痂及軟組織清除掉，同時(shí)要把硬化骨咬除，打通骨髓腔，把骨折端修整好，再進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位結(jié)束后根據(jù)骨折后骨缺損情況進(jìn)行取骨，一般都是選擇患者的大塊髂骨，取出髂骨后，將髂骨修整成患者的骨缺損大小形狀，隨后把修整好的髂骨放入骨缺損的部位。對(duì)于那些股骨中斷骨折的患者，因?yàn)楣撬枨涣己茫覀儾扇×藥фi髓內(nèi)釘內(nèi)固定或AO股骨自鎖內(nèi)固定，而對(duì)于股骨中下段的骨折，我們采取了加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，這樣能使碎骨塊及移植的骨塊被螺釘固定住，同時(shí)我們對(duì)骨折斷端行軸向加壓。在內(nèi)固定及植骨時(shí)要注意操作方法，減少對(duì)患者的損傷。對(duì)于那些骨折不穩(wěn)定的患者，根據(jù)情況進(jìn)行外固定。術(shù)后對(duì)28例患者進(jìn)行了定期的X線檢查，對(duì)于有外固定的患者，如有少量骨痂形成時(shí)，可將外固定去除。并根據(jù)患者的內(nèi)固定的情況，對(duì)患者進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)骨折端適應(yīng)能力及促進(jìn)骨生長(zhǎng)的鍛煉。近端鋼釘要在術(shù)后3個(gè)月后取出，這樣就可以使靜力變成動(dòng)力，從而更加促進(jìn)骨愈合。同時(shí)在患者出院后根據(jù)患者的情況對(duì)患者進(jìn)行6~24個(gè)月的隨訪。

2 結(jié)果

研究資料中的28例患者通過再次手術(shù)，術(shù)后隨訪6~24個(gè)月內(nèi)，26例患者達(dá)到臨床愈合，X線檢查結(jié)果顯示，骨折線大部分消失，患者生活能夠自理。隨訪期間未再出現(xiàn)骨折。2例患者由于術(shù)后局部供血不足，愈合緩慢。

3 討論

股骨干骨折在臨床上是非常常見的一種骨折，高能量損傷是股骨干骨折比較常見的原因，這樣在骨折發(fā)生后，供給股內(nèi)側(cè)2/3血液的滋養(yǎng)動(dòng)脈也會(huì)很容易出現(xiàn)斷裂，同時(shí)由于大腿肌肉豐富，骨折很易移位，故對(duì)于此類骨折在臨床治療中如處理不當(dāng)，很容易在手術(shù)后再次出現(xiàn)骨折，如在該研究中的28例患者，18例患者再次骨折的原因是骨強(qiáng)度減弱，3例患者再次骨折的原因是內(nèi)固定不牢固，2例患者是手術(shù)技術(shù)操作不當(dāng)，5例患者過早負(fù)重。針對(duì)這些再次骨折的原因，在對(duì)28例患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，我們采取了如下預(yù)防措施：

3.1 骨強(qiáng)度減弱

有報(bào)道稱，對(duì)于股骨干骨折，鋼板內(nèi)固定后會(huì)使鋼板下的骨膜供血出現(xiàn)不足，同時(shí)也會(huì)阻礙靜脈血液的回流，因此鋼板下的皮質(zhì)骨會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性缺血，隨著時(shí)間的發(fā)展，患者就會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[2]。不僅如此，皮質(zhì)骨的缺血性壞死后會(huì)再血管化，從而導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間沉積礦物質(zhì)，在內(nèi)固定被取出后，患者的骨強(qiáng)度會(huì)減弱，因此就會(huì)再次發(fā)生骨折。此原因也被認(rèn)為導(dǎo)致股骨骨折手術(shù)后再次出現(xiàn)骨折的主要原因。該研究結(jié)果也與此相符，28例患者中有18例鋼板固定，且有18例患者因?yàn)楣菑?qiáng)度減弱而導(dǎo)致再次骨折。針對(duì)這種情況，在手術(shù)的過程中，對(duì)于那些股骨中斷骨折的患者，選擇帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定或AO股骨自鎖內(nèi)固定，減少了鋼板的選擇，同時(shí)在術(shù)后加強(qiáng)了骨折端適應(yīng)能力及促進(jìn)骨生長(zhǎng)的鍛煉，僅有2例患者在術(shù)后，因?yàn)榫植抗┭蛔愣鴮?dǎo)致愈合緩慢，但這已大大降低了因骨強(qiáng)度減弱而導(dǎo)致再次骨折發(fā)生的幾率。

3.2 過早負(fù)重

該組研究中有5例患者是因?yàn)樾g(shù)后過早負(fù)重，而導(dǎo)致再次骨折，患者特別是那些不穩(wěn)定骨折的患者在骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨痂在早期還未形成，內(nèi)固定物很難承受股骨強(qiáng)大的應(yīng)力，但患者認(rèn)為疼痛減輕或消失了，應(yīng)該可以隨意運(yùn)動(dòng)了，認(rèn)為越早鍛煉康復(fù)的越快，最終導(dǎo)致再次骨折。針對(duì)以上情況我們?cè)谛g(shù)后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，包括什么時(shí)候才能下地行走等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確康復(fù)鍛煉，故在本次術(shù)后患者無(wú)因?yàn)樨?fù)重過早導(dǎo)致再次骨折的病列。

3.3 忽視外固定

研究中有3例患者是因?yàn)樾g(shù)后醫(yī)生忽視了外固定而導(dǎo)致再次骨折。對(duì)于那些不穩(wěn)定骨折的患者，內(nèi)固定有時(shí)不能完全穩(wěn)定固定骨折，對(duì)此如不進(jìn)行外固定，就很容易出現(xiàn)再次骨折。該研究我們對(duì)于那些不穩(wěn)定骨折的患者進(jìn)行了外固定，取得了良好的效果。

3.4 手術(shù)技術(shù)操作不當(dāng)

研究中有2例患者因?yàn)槭中g(shù)時(shí)手術(shù)技術(shù)操作不當(dāng)，而導(dǎo)致再次骨折。內(nèi)固定材料的選擇對(duì)于手術(shù)的成敗有很大的影響作用，如選擇鋼板或螺釘時(shí)，注意鋼板的長(zhǎng)度及與螺釘?shù)拇钆?，鋼板的長(zhǎng)度一般為股骨直徑的4～5倍[3]，同時(shí)也要注意保證螺釘數(shù)量。本組有1例患者就是因?yàn)槁葆敂?shù)目不夠而導(dǎo)致再次骨折。選擇髓內(nèi)針時(shí)，要注意髓內(nèi)針插入的長(zhǎng)度及寬度，長(zhǎng)度一般要穿過骨折線達(dá)10 cm,而最適宜的寬度一般都是以X線片上髓腔最窄處的寬度減去2 mm[4]，如插入不當(dāng)，一般很難達(dá)到固定作用。該組中有1例患者因?yàn)樗鑳?nèi)針插入不當(dāng)導(dǎo)致再次骨折。而在該次手術(shù)過程中我們根據(jù)患者的情況進(jìn)行了重新的內(nèi)固定聯(lián)合植骨，且在內(nèi)固定及植骨時(shí)注意操作技術(shù)，減少了患者的損傷，故臨床效果良好。

綜上所述：股骨折術(shù)后再骨折可進(jìn)行重新內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療，但術(shù)中應(yīng)注意內(nèi)固定材料的選擇及內(nèi)固定技術(shù)的操作，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉。這樣可提高臨床療效，促進(jìn)骨折愈合，減少再次骨折及并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

[1]葛寶峰.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:1680.

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