廖 彧 巫建芳

佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院，廣東佛山 528318

急診科很多呼吸抑制的患者需給予緊急氣管插管治療，急性藥物中毒患者也需給予洗胃搶救操作，而如果進(jìn)行插管、洗胃等搶救措施的患者處于清醒狀態(tài)，則會(huì)給患者造成較大的刺激，使患者出現(xiàn)煩躁不安、焦慮、緊張等應(yīng)激反應(yīng)，并且咽喉部神經(jīng)分布較為密集，如不給予干預(yù)措施，可引起患者劇烈的生理反應(yīng)，使呼吸和心率增快，血壓急劇升高或出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，對(duì)患者病情產(chǎn)生不良影響，尤其是對(duì)危重癥患者，生命體征的不穩(wěn)定可加重病情，使預(yù)后不良[1-2]。故應(yīng)對(duì)行氣管插管及洗胃等急救措施的患者實(shí)施鎮(zhèn)靜治療，以減少不良刺激，提高治療效果。該院對(duì)2009年1月—2011年12月間收治的56例急診患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，取得了顯著的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的急診患者共112例，其中男70例，女42例；年齡在 20~78歲之間，平均年齡為（46.18±10.68）歲；其中行急診氣管插管者78例，中樞性呼吸衰竭44例，由急性左心衰或急性呼吸窘迫綜合征引起，周圍性呼吸衰竭34例，由重癥肌無(wú)力引起，行置管洗胃者34例，其中急性有機(jī)磷中毒18例，服用大量安眠藥10例，其他藥物中毒6例；112例患者均處于清醒狀態(tài)，未出現(xiàn)腦損傷；將其中采用咪達(dá)唑侖實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜療法者作為觀察組，使用地卡因進(jìn)行鎮(zhèn)靜者作為對(duì)照組。

1.2 治療方法

觀察組患者立即給予患者高流量吸氧，給予心電、血壓、血氧飽和度等生命體征的監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通道。給予咪達(dá)唑侖以1 mg/30 s的速度靜脈注射，初始劑量為0.5 mg，隨后以0.5 mg的劑量遞增，直至達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果。應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)法對(duì)患者的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估：Ⅰ級(jí)：患者有明顯的焦慮、躁動(dòng)不安表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：患者清醒，安靜配合，定向力明確；Ⅲ級(jí)：患者安靜，可對(duì)指令有反應(yīng)；Ⅳ級(jí)：患者處于嗜睡狀態(tài)，對(duì)疼痛或大聲呼叫等刺激有敏捷的反應(yīng)；Ⅴ級(jí)：處于嗜睡狀態(tài)，但對(duì)疼痛或大聲呼叫等刺激反應(yīng)遲鈍；Ⅵ級(jí)：對(duì)以上刺激均無(wú)反應(yīng)。氣管插管、置管洗胃治療需達(dá)到的鎮(zhèn)靜效果為Ⅲ~Ⅳ級(jí)，咪達(dá)唑侖的最大使用劑量為10 mg。在患者達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果后給予氣管插管或置入洗胃管洗胃治療。另外，需注意的是，在氣管插管后應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者，應(yīng)繼續(xù)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/(kg·h)的速度進(jìn)行靜脈滴注維持治療。

對(duì)照組患者給予1%~2%地卡因5 mL口服，進(jìn)行表面麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的置管成功率、對(duì)操作過(guò)程的遺忘率及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

56例患者全部置管成功，對(duì)操作過(guò)程完全遺忘者53例，3例患者對(duì)操作過(guò)程部分遺忘，患者的血壓、心率、血氧飽和度等體征均未有明顯的波動(dòng)。1例患者鎮(zhèn)靜深度達(dá)RamsayⅤ級(jí)，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度，給予高濃度吸氧、氟馬西尼催醒后患者很快逆轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)呼吸抑制并發(fā)癥。對(duì)照組一次置管成功50例，對(duì)操作過(guò)程完全遺忘者21例，部分遺忘者32例，3例患者在操作過(guò)程中出現(xiàn)明顯的不良感受，觀察組的成功率、完全遺忘率顯著高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較[n(%)]

3 討論

氣管插管、置管洗胃等操作可對(duì)患者產(chǎn)生很大的刺激，清醒患者在治療后會(huì)留下痛苦的記憶，產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)插管產(chǎn)生恐懼心理，拒絕再次麻醉或手術(shù)等治療。而急救治療中，產(chǎn)生的嚴(yán)重刺激，可使患者產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致?lián)尵仁?。因此，清醒?zhèn)靜治療成為氣管插管、置管洗胃等操作重要輔助治療措施。

清醒鎮(zhèn)靜治療是指給予鎮(zhèn)靜治療同時(shí)，保留患者的言語(yǔ)交流、合作等能力，維持患者的保護(hù)性反射及呼吸道通暢，使患者能對(duì)醫(yī)師的指令作出正確反應(yīng)。清醒鎮(zhèn)靜治療在內(nèi)鏡檢查、急診急救等治療過(guò)程中應(yīng)用較為廣泛，可防止患者在治療過(guò)程患者出現(xiàn)煩躁、掙扎等反應(yīng)，妨礙操作的順利進(jìn)行，同時(shí)又可以保持患者神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等反射，使患者能配合醫(yī)師做出各種所需的動(dòng)作，保證治療的成功實(shí)施[3]。以往用于清醒鎮(zhèn)靜治療中的藥物為1%~2%地卡因，通過(guò)噴霧進(jìn)行咽喉表面麻醉，效果不理想，治療過(guò)程中患者的依從性較差，操作成功率很低，導(dǎo)致?lián)尵然驒z查失敗。

咪達(dá)唑侖屬于新型苯二氮類藥物，是一種親脂性物質(zhì)，能微溶于水，在體內(nèi)生理性pH條件下，可迅速透過(guò)血腦屏障，產(chǎn)生抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松等作用，具有較好的鎮(zhèn)靜效果，并且起效快、患者耐受性好，在麻醉前用藥、全麻誘導(dǎo)和維持、部位麻醉中輔助鎮(zhèn)靜等均應(yīng)用廣泛[4]。咪達(dá)唑侖還具有明顯的順行性遺忘的特點(diǎn)，但對(duì)逆行性記憶無(wú)影響，并且其遺忘作用與鎮(zhèn)靜作用非因果關(guān)系，不必達(dá)到嗜睡狀態(tài)即可達(dá)到遺忘的效果，因此咪達(dá)唑侖在清醒鎮(zhèn)靜治療中具有顯著的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸和循環(huán)的影響較小，不會(huì)引起呼吸抑制、血壓波動(dòng)等不良影響，安全性較高。該研究中，置管的成功率達(dá)到100%，操作完成后。完全遺忘的患者占94.64%，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此，咪達(dá)唑侖在氣管插管、置管洗胃等的清醒鎮(zhèn)靜治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有助于提高置管成功率，使患者遺忘操作過(guò)程，減輕搶救治療對(duì)患者產(chǎn)生的不良感受，有助于搶救操作的順利實(shí)施。

[1]盧迎芬,李偉,盧開(kāi)林,等.咪達(dá)唑侖清醒鎮(zhèn)靜治療在急診氣管插管及洗胃患者中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2010，50(47):99.

[2]姚允泰,龔志毅.急診氣管插管的若干問(wèn)題[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2005,25(8):585-587.

[3]孫麗華,楊桐偉.咪達(dá)唑侖的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2006(12):1469-1470.

[4]朱賢嬡,王書(shū)強(qiáng),季長(zhǎng)明.咪達(dá)唑侖用于清醒氣管插管的臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008(32):7852-7853.