廖軼銘 劉書杰 馬德華 吳 濤

遼寧葫蘆島313醫(yī)院，遼寧葫蘆島 125000

腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)作為目前常用的方法，在臨床上應(yīng)用較廣,高齡患者臟器功能明顯減退，機(jī)體儲(chǔ)備功能差，心血管 ，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。采用CSEA的“針內(nèi)針“技術(shù)，緩慢注入重比重左布比卡因注射液，觀察和分析麻醉用藥的效果及圍術(shù)期、術(shù)后并發(fā)癥，旨在評(píng)價(jià)左布比卡因CSEA在高齡患者術(shù)中應(yīng)用的臨床效果，安全性及可行性，取得了滿意的效果，現(xiàn)選擇2012年1—7月該院擬行前列腺電切手術(shù)患者80例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅡ-Ⅲ級(jí)、擬行前列腺汽化電切手術(shù)患者80例、隨機(jī)分為左布比卡因組（觀察組）和布比卡因組（對(duì)照組），每組40例，年齡70~85歲、體重48~87 kg、術(shù)前全部患者并存一種以上內(nèi)科疾??；術(shù)前對(duì)并發(fā)癥相應(yīng)治療，除外主要臟器功能不全及椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食8~12 h，術(shù)前用藥略，竇緩者肌注阿托品0.5 mg，入室后開(kāi)放靜脈通道，用Datex-ohmeda s/5監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR 、SPO2、ECG。 選擇 L2~L3 或 L3~L4 間隙穿刺行CSEA，成功后，依據(jù)身高，體重，體質(zhì)情況，觀察組緩慢注入重比重左布比卡因注射液2~2.5 mL（0.75%左布比卡因1.5 mL+10%GS1 mL），對(duì)照組注射重比重布比卡因注射液2~2.5 mL（0.75%布比卡因1.5 mL+10%GS 1 mL）注射時(shí)間15~30 s,隨后置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，操作完畢平臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，測(cè)定阻滯范圍，麻醉平面控制在T8-9，若SBP＜90 mmHg或低于術(shù)前 20%，靜脈給予麻黃堿3~10 mg，同時(shí)根據(jù)心臟功能調(diào)整輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液速度，HR＜50次/min，靜注阿托品0.5 mg，根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短或需要，適當(dāng)硬膜外追加0.375%左布或布比卡因3~6 mL，術(shù)畢常規(guī)（PCEA）鎮(zhèn)痛送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

采用體表針，定期測(cè)定麻醉后平面和感覺(jué)阻滯時(shí)間，痛覺(jué)阻滯時(shí)間；采用改良的Bromage評(píng)分法：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯為0分，不能抬下肢為1分，不能屈膝為2分，不能屈踝為3分。記錄鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最高阻滯平面（給藥后完全無(wú)痛的平面上界），最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度、痛覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，并分別記錄麻醉前、麻醉時(shí)、麻醉后 5、15 min 時(shí)的 SBP、DBP、SPO2、HR的變化，不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2組患者麻醉效果滿意，藥物有效性指標(biāo)鎮(zhèn)痛起效時(shí)為（10±7）min，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(13±9)min,最高感覺(jué)阻滯平面 T8,最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度（2.45±0.43）分，痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間（229±46）min，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（225±62）min，術(shù)始無(wú)需追加硬膜外藥，麻醉起效時(shí)，患者出現(xiàn)一過(guò)性血壓降低，但與麻醉前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者術(shù)后隨訪均無(wú)頭痛、惡心，及意識(shí)障礙，見(jiàn)表1。

表1 麻醉前后 SBP、 DBP、SPO2、HR 的變化[n=40，（±s）]

表1 麻醉前后 SBP、 DBP、SPO2、HR 的變化[n=40，（±s）]

注：*P>0.05。

項(xiàng)目SBP(mmhg)DBP(mmhg)SPO2% HR(分/次)麻醉前麻醉中麻醉后5 min 15 min 150.5±9.1 152.7±9.4：149.3±10.1 141.2±9.9 74.5±9.7 75.6±8.5 95.5±2.5 95.8±1.7 72±11 73±12 72.5±6.1 69.7±7.1 98.1±1.2 98.6±1.1 70±10 69±12

3 討論

一般認(rèn)為，老年患者常合并高血壓，糖尿病，冠心病，肺氣腫，腦梗塞，循環(huán)儲(chǔ)備代償能力差，對(duì)藥物代謝及清除減慢，易導(dǎo)致藥物積蓄。全身麻醉易導(dǎo)致蘇醒延遲等并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)于合并高血壓、冠心病的患者，插管和拔管引起的循環(huán)波動(dòng)，更易引起心血管意外的發(fā)生，因而對(duì)于下肢和下腹部手術(shù)多傾向采用區(qū)域阻滯麻醉。CSEA具有神經(jīng)阻滯完全，鎮(zhèn)痛效果確切、起效快、局麻藥用量少、作用時(shí)間不受手術(shù)時(shí)間限制，對(duì)呼吸循環(huán)影響小等特點(diǎn)[1]，完全可以滿足下腹部手術(shù)的要求。而且由于阻滯區(qū)域的交感神經(jīng)被阻滯，可改善下肢的血液循環(huán)，改善血液的高凝狀態(tài)，減少下肢血栓的發(fā)生。同時(shí)，由于下肢血管擴(kuò)張，回心血量減少，有助于改善患者的心功能。CSEA還可以有效的抑制中樞敏化，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)；有研究證實(shí)CSEA對(duì)老年患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能具有抑制作用，有利于心血管疾病患者[2]。因而對(duì)于下肢和下腹部手術(shù)多采用CSEA麻醉，尤其應(yīng)用于高齡老年患者[3]。

左旋型布比卡因是一種新型局麻藥，麻醉效能與布比卡因相仿，具有與布比卡因相似的藥代學(xué)與藥效學(xué)特性[4]與同一濃度布比卡因具有生物等效性，毒性小[5]，體內(nèi)分布廣泛、清除慢、神經(jīng)和心臟毒性均明顯降低，使用更安全。CSEA用于老年麻醉，其綜合了硬膜外麻和醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的優(yōu)點(diǎn)：①起效迅速，肌松完善；②平面易控，不影響呼吸功能；③用藥量少，對(duì)循環(huán)干擾小，血壓，心率幾乎無(wú)波動(dòng)，對(duì)高齡患者尤為有利；④術(shù)后并發(fā)癥少，較全麻可明顯降低術(shù)后下肢靜脈血栓的形成。

綜上所述，新型局麻藥左布比卡因應(yīng)用于CSEA，對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)干擾小、效果確切，在充足的術(shù)前準(zhǔn)備和正確的術(shù)前評(píng)估及術(shù)中完善的管理措施，對(duì)高齡患者汽化電切術(shù)的麻醉是安全可行的。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1453-1454.

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[3]周子戎，江春英.腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（1）：40-41.

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