吳云霞

河南省登封市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南登封 452470

目前，由于醫(yī)療因素和社會因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐年上升。伴隨剖宮產(chǎn)的增多，其并發(fā)癥也日益多見，引起了廣大臨床工作者的關(guān)注。在眾多產(chǎn)科并發(fā)癥中，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是其中重要且最常見的并發(fā)癥，甚至因失血過多導(dǎo)致休克，或因無法控制而不得不選擇切除子宮，對產(chǎn)婦的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。因此，在施行剖宮產(chǎn)術(shù)時，應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，根據(jù)產(chǎn)婦的情況做出最優(yōu)的分娩的方式。對于要施行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，需要在術(shù)前評估產(chǎn)婦的情況，預(yù)測術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好應(yīng)對措施。剖宮產(chǎn)中出血的影響因素比較多，該研究通過分析2009年11月—2011年7月98例剖宮產(chǎn)術(shù)出血的原因和止血方法，探討其影響因素和防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦共1 936例。術(shù)中出血量為手術(shù)開始后到手術(shù)結(jié)束時，所使用的敷料、紗塊和棉墊等物品的含血量+吸引瓶中的含血量+陰道出血量，以術(shù)中出血量＞500 mL為標(biāo)準(zhǔn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血共98例，剖宮產(chǎn)出血發(fā)生率為5.06%。98例術(shù)中出血產(chǎn)婦的年齡為22～35歲，平均年齡（26.7±2.9）歲；其中首次剖宮產(chǎn)84例占85.71%，第2次剖宮產(chǎn)13例占13.27%，第3次剖宮產(chǎn)1例占1.02%；孕周為35～42周，術(shù)中出血量最多為3 100 mL，其中出血量在500～1 000 mL者有73例，占74.90%，出血量在1 000～1 500 mL者有21例，占 21.43%，出血量在1 500 mL以上者有 4例，占4.08%，98例產(chǎn)婦均無心、肺、肝等重要臟器功能障礙。

1.2 止血方法

98例出血產(chǎn)婦中，有50例用子宮體注射和靜滴縮宮素+子宮按摩+米索前列醇直腸給藥，其余48例用紗條宮腔填塞進(jìn)行止血，止血無效時再用其它方法進(jìn)行止血，如子宮動脈結(jié)扎或子宮切除等止血方式，并比較兩種止血方法的效果。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因

98例產(chǎn)婦中有47例宮縮乏力，占47.96%；35例與胎盤相關(guān)，占35.71%，其中中央前置胎盤有14例、胎盤早剝有15例，胎盤粘連或植入6例；手術(shù)切口撕裂出血15例，占15.31%；凝血功能障礙1例，占1.02%。

2.2 紗條宮腔填塞和常規(guī)止血方法的比較

48例使用了紗條宮腔填塞后，有43例能夠成功止血，有效率為89.58%；50例使用縮宮素等常規(guī)止血法后有37例成功止血，有效率為74.00%，明顯低于紗條宮腔填塞法（χ2=3.966 4，P＜0.05）。18例初次止血無效的產(chǎn)婦，有15例使用子宮動脈結(jié)扎術(shù)后成功止血，其余3例均在切除子宮后止血，全部產(chǎn)婦均能康復(fù)出院。見表1。

表1 紗條宮腔填塞和常規(guī)止血方法的比較（例）

3 討論

目前，選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦越來越多，術(shù)中出血的情況也隨著增加，而且剖宮產(chǎn)本身還是造成產(chǎn)后出血的因素之一[2]，還尚無一種特異方法能夠有效預(yù)測和評估產(chǎn)婦在剖宮術(shù)中出血的情況。因此，應(yīng)該在剖宮產(chǎn)術(shù)前盡可能了解產(chǎn)婦是否存在各種高危因素，在術(shù)中隨時做好應(yīng)對出血的措施。特別當(dāng)產(chǎn)婦突然出現(xiàn)大出血時，由于短時間內(nèi)大量失血，產(chǎn)婦的病情惡化非?？?，如果不能果斷采取有效的止血措施，產(chǎn)婦會迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，嚴(yán)重威脅生命。在該次觀察中，使用紗條宮腔填塞止血的有效率能達(dá)89.58%，明顯高于子宮體注射和靜滴縮宮素+子宮按摩+米索前列醇直腸（χ2=3.9664，P＜0.05）。也可以使用米索前列醇舌下含服+催產(chǎn)素，這也是一種比較理想的防治出血的方法[3]。

3.1 子宮收縮乏力

在觀察中，子宮收縮乏力導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血有47例，占47.96%，為主要的出血因素。子宮收縮乏力的原因有第二產(chǎn)程延長、羊水過多和巨大兒等，導(dǎo)致子宮平滑肌不能正常收縮，子宮血竇不能關(guān)閉，持續(xù)出血[4]，這時需要根據(jù)不同的原因進(jìn)行有效的處理。在產(chǎn)婦開始分娩后，要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時安撫產(chǎn)婦緊張的情緒，避免精神過度疲勞，合理使用鎮(zhèn)靜和麻醉劑。在出現(xiàn)難產(chǎn)時積極采取有效措施，如果需要施行剖宮產(chǎn)時盡量避開第2產(chǎn)程。臨床上在產(chǎn)婦開始分娩后，可以常規(guī)加強(qiáng)產(chǎn)力支持，巨大兒等情況試產(chǎn)應(yīng)掌握程度，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，做好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備，術(shù)中積極減少出血的發(fā)生。

3.2 胎盤因素

胎盤相關(guān)因素是剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的重要危險因素，也是大出血的危險因素，主要包括前置胎盤、胎盤粘連以及胎盤早剝或植入等，其中胎盤前置更是引起大出血的首要原因[5]。該入選病例中有35例術(shù)中出血與胎盤有關(guān)，占35.71%，發(fā)生率居第2位，并且有3例出血量在1 500 mL以上，對產(chǎn)婦的生命威脅非常大。術(shù)前完善各項檢查，用B超定位胎盤和羊膜囊的位置，在術(shù)中避免人為損傷胎盤。在出現(xiàn)大出血后，需要局部縫合明顯的出血點，或用紗布進(jìn)行宮腔填塞進(jìn)行壓迫止血。當(dāng)壓迫止血效果差時，則需要結(jié)扎子宮動脈或者切除子宮。

3.3 手術(shù)切口撕裂出血

妊娠期子宮血管非常豐富，切口撕裂很容易損傷子宮旁的血管叢或子宮動靜脈，此時會造成大量的出血，而且止血比較困難，因此也是剖宮術(shù)中大出血的最危險因素之一。因此手術(shù)中的操作禁忌粗暴，注意切口弧度，在糾正子宮位置后才能切開子宮下段，切口的長度和部位由胎頭大小和位置定。娩出胎頭時要盡可能沿最小的徑線，避免增大對子宮切口的張力，減少切口延長的可能。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血在產(chǎn)科中十分常見，大出血或止血措施不及時會嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命。因此，孕婦要定期產(chǎn)檢，盡可能充分估計各種意外情況的發(fā)生，根據(jù)孕婦的情況選擇最適的分娩方式，不應(yīng)盲目選擇剖宮產(chǎn)。一旦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，要針對出血原因迅速采取有效的止血措施，挽救產(chǎn)婦的生命。

[1]張秀蘭,陳環(huán),翁俊英.剖宮產(chǎn)術(shù)中出血高危因素分析[J].河南外科學(xué)雜志,2009,15(4):34-35.

[2]Magamn EF,Evans S,Hutch M,et al.Postpartum hemorrhage after cesarean delivery an analysis of risk factors[J].South Med J,2005,98(7):681-685.

[3]陶俊貞.米索前列醇防治擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血418例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(15):2072-2073.

[4]夏紅,樊伯珍,李莉.剖官產(chǎn)術(shù)中出血的相關(guān)因素及治療[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2003,24(3):241-242.

[5]何元芬,周密.剖宮產(chǎn)出血的臨床防治體會[J].西南軍醫(yī),2010,12(2):253-254.