李逸舒，顧永春

（南通大學醫(yī)學院附屬吳江醫(yī)院口腔科，江蘇 吳江 215200）

彎曲根管是根管治療的難點。在根管預備的過程中易出現(xiàn)各種根管不良形態(tài)，以及器械折斷、根管壁側穿等并發(fā)癥，從而影響根管治療的療效[1]。臨床上準確測量根管的彎曲度對于預估根管治療難度、確定治療方案具有重要的意義。本研究采用2種根管彎曲度測量法，對上頜前磨牙的臨床x線根尖片進行測量、分析，為根管預備提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例采集及x線牙片的拍攝

從口腔科門診隨機采集上頜前磨牙需要進行根管治療的病例，根管治療過程中采用RVG（radiovisiography）數(shù)字成像系統(tǒng)（Trophy，Elitys，法國）按平行光投照技術拍攝患牙的插針根尖片（#10不銹鋼K銼），拍攝角度皆為頰舌向正位投照，曝光條件：70 Kvp、8 mA、0.1 s。排除根尖吸收、殘根、根管鈣化者，共有上頜第一、二前磨牙各50例（男性48例、女性52例，左側45例、右側55例）被納入本研究。

1.2 根管彎曲度的測量方法

數(shù)碼x線圖像被導入圖像分析軟件Image Pro Plus（Media Cybernetics，Silver Spring，MD，美國），用Schneider法及Weine 法測量根管的彎曲度，具體步驟見圖1～2。

Schneider法是在根管口處的根管銼影像上定a點，沿彎曲部分冠部根管器械的中心劃一直線，在根管銼偏離直線的一點定為b點，于根尖孔處定c點，ab與bc交角即為根管彎曲度。根管彎曲按彎曲程度被分為三類：直根管（＜10°）、中度彎曲（＞10°，＜ 20°）和重度彎曲（＞20°）[2]。

Weine法是沿根管器械在彎曲部分的冠方劃一直線，再曲根尖孔沿器械在彎曲部分根方劃一直線，兩者交角表示彎曲度大小[3]。

每個根管由本文第一作者測量2次，2次相隔14 d，取2測值的平均值。2組間均數(shù)間比較采用Student t檢驗或配對t檢驗，2種測量法測值間以及2次測量測值間的關系采用Pearson相關性檢驗。顯著性水平為α=0.05。

圖1 Schneider法

圖2 Weine法

2 結果

兩種根管彎曲度測量法測得上頜前磨牙根管彎曲度均值，Schneider測得上頜第一、二前磨牙彎曲度均值分別為14.02°和16.56°，比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；Weine法測得上頜第一、二前磨牙彎曲度均值分別為20.90°和24.83°。Weine法測值均大于Schneider法，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），兩者具有高度相關性（第一、二前磨牙合并r=0.948，P=0.000）。結果見表1、圖3。

圖3顯示Schneider法測值總是小于Weine法測值，但大于后者的1/2；故數(shù)據絕大多數(shù)位于y=x與y=2x這兩條直線之間。上頜前磨牙大多數(shù)根管屬于中度（46%）及重度彎曲（22%），各型彎曲根管構成比見表2。

表1 上頜前磨牙根管彎曲度測量均值（±s，n=50）

表1 上頜前磨牙根管彎曲度測量均值（±s，n=50）

注：** Schneider法測值與Weine法測值間配對t檢驗，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

牙位 Schneider法 Weine 法 r (P)上頜第一前磨牙 14.02 ±7.46 20.90±11.51** 0.956（0.000）上頜第二前磨牙 16.56 ± 8.65 24.83±12.85** 0.940（0.000）t 1.597 1.610 P 0.113 0.111

表2 上頜前磨牙根管不同程度彎曲根管的構成比 [例,（%）]

圖3 兩種方法測值間的相互關系

圖4 彎曲根管長軸數(shù)學模型:線段ab、圓弧bb’和線段b’c依次相切并相連

3 討論

表1提示，Schneider測得上頜第一、二前磨牙彎曲度均值分別為14.02°和16.56°；均值都在中度彎曲的范圍內；但圖3顯示測量數(shù)據的離散度較大，即不同牙根的彎曲度差異性較大（最小值為0°，最大值達47.26°）；因此臨床醫(yī)師為了初步掌握牙根的彎曲狀況，減少各種根管預備的并發(fā)癥，在根管治療前拍攝術前診斷片是十分必要的。上頜前磨牙根管的彎曲方向大多朝向遠中，彎曲一般位于根尖及根中1/3水平。兩種方法測量均表明，第二前磨牙的彎曲度略高于第一前磨牙，但均數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于上頜前磨牙，根管間的融合與分叉，以及雙根管的空間分布絕大多數(shù)落在頰舌向平面。因此，在近遠中平面上，根管彎曲即反映了牙根彎曲。分析牙根出現(xiàn)彎曲的原因，可能是在牙根形成過程中，Herdwigs上皮根鞘在下頜骨中的相對位置發(fā)生動態(tài)的變化所致。牙齒向合端萌出的同時不斷向近中移動，牙槽骨組織也在不斷地改建，當牙冠近中移動速度快于上皮根鞘開口及其周圍附近的牙槽骨時就會導致牙根彎向遠中。而在生長發(fā)育的不同階段，牙槽骨的改建及牙齒的相對位移速度并不均勻，于是造成了根管彎曲位于牙根不同的水平，甚至造成S形彎曲。此外，牙冠位置的偏移，個別牙扭轉、錯位、上頜竇所在的位置都可能導致牙根彎曲，尤其是根尖彎曲的發(fā)生（根尖離牙齒的幾何中心點最遠）。

彎曲根管預備時，根管器械內部以及器械與根管壁之間會產生應力集中，尤其在根管較為細小時，易出現(xiàn)扭轉折斷及疲勞斷裂；對根管壁不均勻的過度切削會使根管偏離連續(xù)錐形，并導致側穿或根尖孔拉開[4-6]。鑒于上頜前磨牙中、重度彎曲根管較高的發(fā)生率（兩者約占2/3）；在對其進行根管預備時，有必要根據x線牙片的信息，針對不同類型的彎曲根管采取不同的抗彎曲措施。鎳鈦器械的采用，以及充分的根管冠端敞開均能有效減小根管器械在根管中的彎曲應力，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

根管彎曲度的測量方法有多種，以Schneider法及Weine法最為常用。2者在測量相同根管時，由于定點，連線后所確定的測量角不同，測值會有所差異。顧永春等通過建立數(shù)學模型，將彎曲根管長軸簡化為依次由相切的線段、圓弧、線段組成的連線，見圖4。并提出2個測值存在著以下復雜的函數(shù)關系：tanθS=（1-cosθW+ksinθW）/（sinθW+kcosθW），公式里θS、θW分別為Schneider法及Weine法測值，系數(shù)k為根尖直段長度與根管彎曲半徑之比[8]。對這一函數(shù)公式進行極限值推導，可以推斷出公式：θW/2≤θS≤θW。本研究發(fā)現(xiàn)，Schneider法及Weine法在測量相同根管時呈高度正相關，意味著2者存在密切的關系，僅僅從數(shù)學角度看，兩種方法地位相等。圖3顯示幾乎所有的數(shù)據點都落在y=x與y=2x這兩條直線之間，僅3個數(shù)據點落在界限之外非常鄰近的區(qū)域，提示所推論公式：θW/2≤θS≤θW在上頜前磨牙根管彎曲的測量上是成立的，對上述數(shù)學模型及推論是一個有力的支持。

需要指出的是，根管彎曲是個三維的概念，而本研究只對臨床拍攝的正位根尖片進行分析，測得的數(shù)據只反映近遠中平面根管的彎曲狀況，其軸平面上的解剖細節(jié)仍是臨床醫(yī)師操作中的盲點，但這也反映了臨床的實際狀況[9]。此外，本研究尚未就2測值間差異的影響因素（主要為系數(shù)k）展開分析、驗證，今后作者將進一步增加樣本及牙位，并對彎曲角度以外更多的幾何參數(shù)進行測量，以揭示不同牙位根管彎曲的解剖特點，并為根管彎曲度的準確測量提供實驗依據。

[1]Weine FS,Kelly RF,Lio PJ.The effect of preparation procedures on original canal shape and on apical foramen shape[J].J Endod,1975,12(1):255-262.

[2]Schneider SW.A comparison of canal preparation in straight and curved root canals[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1971,32(2):271-275.

[3]Weine FS.Endodontic therapy[M].3rd ed St Louis:CV Mosby,1982:256-340.

[4]顧永春,周培剛,丁月峰,等.預備彎曲根管時根管偏移的實驗研究[J].牙體牙髓牙周病學雜志,2007,17(2):78-81.

[5]顧永春.根管器械在彎曲、扭轉載荷下的力學分析[J].牙體牙髓牙周病學雜志[J].2008,18(10):568-580.

[6]周培剛,顧永春,丁月峰,等.不銹鋼K銼預備彎曲根管時根管不良形態(tài)形成的實驗研究[J].上?？谇会t(yī)學,2007,16(3):328-332.

[7]顧永春,周培剛,丁月峰,等.手用ProTaper對彎曲根管成形能力評價的研究[J].口腔醫(yī)學,2007,27(10):535-538.

[8]顧永春,周培剛,丁月峰,等.兩種根管彎曲度測量法間數(shù)學關系的推導[J].實用口腔醫(yī)學雜志,2006,22(04):542-546.

[9]許姚.舍雷肽酶預防根管治療中疼痛的臨床分析[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2011,31(4):25-26.