丁 青，李潔雅 ，徐 杰，柳冬梅，歐陽進(jìn)

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指由于創(chuàng)傷、感染等因素導(dǎo)致宮腔或頸管基底層內(nèi)膜損傷，宮腔肌壁和（或）頸管相互粘連，臨床上表現(xiàn)為周期性下腹疼痛、月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)，習(xí)慣性流產(chǎn)，不孕等，是繼發(fā)不孕的首要宮腔病因。其90%發(fā)生在宮腔操作之后，尤其是人工流產(chǎn)或者自然流產(chǎn)刮宮術(shù)后。近年來，隨著人工流產(chǎn)頻率的增加，宮腔粘連的發(fā)病率也隨之上升[1]。

臨床上普遍采用宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）+宮內(nèi)置環(huán)+激素結(jié)合局部用藥或中藥治療，宮腔粘連分離術(shù)后再次發(fā)生粘連的概率較高，尤其是重度粘連[2]。宮腔注入丹參注射液防治IUA目前鮮有報(bào)道。但是臨床上用于防治粘連的西藥價(jià)格昂貴，給患者造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，丹參注射液抗纖維化、防粘連作用已廣泛應(yīng)用于臨床，且取得一定的療效，價(jià)格也較低廉易于患者接受。

1 資料及方法

1.1 研究對象

2010年1月～2010年12月因月經(jīng)不調(diào)、繼發(fā)不孕在湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德第一中醫(yī)院婦科就診，宮腔鏡檢確診為中重度IUA的患者，年齡21～39歲，平均年齡29.3歲，征得患者同意納入本研究中。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①基礎(chǔ)體溫為正常的雙相體溫；②性激素6項(xiàng)均無異常；③經(jīng)PPD試驗(yàn)排除生殖器結(jié)核；④乳腺檢查無異常；⑤肝腎功能、血糖檢查無異常；⑥根據(jù)美國生育協(xié)會(huì)宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)（AFS，1988）診斷為中或重度IUA；⑦成功分離粘連，術(shù)后宮內(nèi)放置T型節(jié)育環(huán)1個(gè)；⑧術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未使用過任何激素類藥物或使用過宮內(nèi)節(jié)育器；⑨無吸煙、酗酒史。

1.2.2 分組方法 將2010年1月～2010年12月來院就診，符合上述9項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)，征得患者同意后，按照病人病歷號及就診日期，根結(jié)Doll′s臨床病例隨機(jī)表，隨機(jī)分層分為3組,丹參注射液組（丹參組）、欣可聆對照組（欣可聆組）、空白對照組（空白組）,每組各30例。3組年齡、人流次數(shù)、病程及病情程度均衡性良好，具有可比性（P＞0.05）。

1.2.3 操作方法 空白組：在“植入窗期”（即月經(jīng)周期的第20～24天），做好術(shù)前準(zhǔn)備后，患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾, 靜脈全麻。檢查子宮位置、大小及附件情況, 探測宮腔深度和方向, 擴(kuò)張宮頸至6.5～7.5 mm，環(huán)狀電極劃開粘連并取適量粘連組織留作標(biāo)本，術(shù)畢宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常, 以見兩側(cè)宮角與輸卵管開口為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后常規(guī)置T型節(jié)育環(huán)1枚及抗感染治療3～5天。術(shù)后第1 d開始每日服用克齡蒙，用法：前11天服用白片（戊酸雌二醇片），每天一片，第12天開始口服淺橙紅色片（雌二醇環(huán)丙孕酮片），連用10天，下個(gè)月經(jīng)周期第5天繼續(xù)服藥，服法同前，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期，為一療程。

丹參組：在空白組治療基礎(chǔ)上，予一次性使用靜脈采血針緩慢將丹參注射液6ml注入宮腔，5-10分鐘內(nèi)注射完，兩天一次，共注射3次，每次宮腔內(nèi)注入丹參注射液后予明膠海綿填塞宮頸管，仰臥30分鐘后方可活動(dòng)，療程同上。

欣可聆組：在空白組治療基礎(chǔ)上，加用欣可聆2ml注入宮腔，共注射1次，療程同上。

注意事項(xiàng)：在治療期間，禁止性生活并停止其他一切相關(guān)治療。3-4個(gè)月后（3個(gè)月經(jīng)周期），月經(jīng)干凈3-5天（如無月經(jīng)來潮者，第三個(gè)月經(jīng)周期第5天）進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查，觀察粘連分離情況，并取環(huán)，取子宮內(nèi)膜進(jìn)行αvβ3、PDGF、TIMP-1檢測。

1.2.4 標(biāo)本采集 取出的宮內(nèi)膜做以下處理：①制備均漿②IPG干膠條水化③等點(diǎn)聚焦④平衡變性⑤SDS-PAGE電泳⑥凝膠銀染。

1.2.5 指標(biāo)檢測（治療前后各一次）

①E2、P、LH測定

②ICC檢測細(xì)胞形態(tài)學(xué)

③IHC測定 αvβ3、PDGF、TIMP-1蛋白表達(dá)

④RT-PCR測定αvβ3、PDGF、TIMP-1mRNA表達(dá)

1.2.6 監(jiān)測指標(biāo) 所有患者均應(yīng)于術(shù)后第1、2、3個(gè)月及術(shù)后半年進(jìn)行隨訪，詢問有無副反應(yīng)，取環(huán)后繼續(xù)觀察3個(gè)月的月經(jīng)恢復(fù)情況，觀察月經(jīng)是否來潮及來潮情況，腹痛改善情況及妊娠結(jié)局。每月定期檢查肝腎功能，治療后復(fù)查乳腺B超及αvβ3、TIMP-1、PDGF。

1.2.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有病例經(jīng)治療3個(gè)月后再次行宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)及取環(huán)，取環(huán)后觀察3個(gè)月月經(jīng)情況。

治愈：月經(jīng)恢復(fù)，由無到有，由少到多；宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下見雙側(cè)宮角與輸卵管口。有效：月經(jīng)恢復(fù)，但月經(jīng)量仍少；宮腔形態(tài)基本恢復(fù)：宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口。

無效：月經(jīng)未恢復(fù)，術(shù)后宮腔再粘連。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

多個(gè)樣本均數(shù)比較進(jìn)行方差分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，兩兩比較用Nemenyi法檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSSl6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＞0.05表示檢驗(yàn)無顯著性差異，P＜0.05表示檢驗(yàn)有顯著性差異。

2 結(jié)果

90例患者均完成全部檢查及治療，所有患者均無明顯的胃腸道反應(yīng)，無乳房脹痛，僅2例患者開始用藥第1天感頭昏，所有患者每月查1次肝腎功能、血糖均正常，治療后乳腺檢查均無異常。

2.1 臨床療效比較

3組治療后復(fù)查宮腔鏡檢及觀察3個(gè)月的月經(jīng)情況，丹參組、欣可聆組與空白組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），丹參組與欣可聆組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 3組患者臨床療效比較（n=30，%）

2.2 宮內(nèi)膜厚度

治療后3個(gè)月復(fù)查陰道B超測定宮內(nèi)膜厚度與治療前的差值，丹參組、欣可聆組與空白組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），丹參組與欣可聆組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 治療后3個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度差值的比較（±s，cm）

表2 治療后3個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度差值的比較（±s，cm）

注：△：與空白組比較，P＜0.05；*：與欣可聆組比較，P＞0.05。

組別 n 內(nèi)膜厚度差值丹參組 30 0.429±0.129△*欣可聆組 30 0.430±0.093△空白組 30 0.256±0.119

2.3 αvβ3、PDGF及TIMP-1表達(dá)水平

3組在治療前及治療3個(gè)月后宮腔鏡檢分別取適量宮內(nèi)膜組織檢測αvβ3、TIMP-1、PDGF表達(dá)水平，結(jié)果顯示：治療后丹參組及欣可聆組宮內(nèi)膜中PDGF及TIMP-1表達(dá)水平低于空白組（P＜0.05），αvβ3的表達(dá)優(yōu)于空白組（P＜0.05），丹參組及欣可聆組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。TIMP-1與PDGF相關(guān)性分析，r=0.542，P＜0.01，呈顯著正相關(guān)。

3 討論

IUA為婦科常見病、多發(fā)病，且難以根治。它是由于創(chuàng)傷、感染等多種因素引起子宮內(nèi)膜基底層的損傷、脫落，最終導(dǎo)致子宮前后壁相互粘連、宮腔容積變形、縮小。有研究認(rèn)為[3]，子宮內(nèi)膜受損后，增生的結(jié)締組織是由于細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的生成與降解平衡被打破，ECM在創(chuàng)傷的組織上進(jìn)行性積聚所致。在促進(jìn)ECM的合成過程中，PDGF是關(guān)鍵的細(xì)胞因子，能使ECM異常增多、沉積，成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)纖維化的發(fā)展，參與IUA的形成[3-5]。調(diào)控ECM代謝的主要降解酶類如TIMPs中，以TIMP-1活性最強(qiáng)。TIMP-1的過度表達(dá)打破了ECM的合成及降解平衡，使ECM降解受抑制，從而使過多的ECM在組織中堆積，抑制了內(nèi)膜的生長，最終導(dǎo)致IUA的形成[6]。本研究結(jié)果表明，三組患者治療前PDGF、TIMP-1表達(dá)均高（P＞0.05），經(jīng)治療后，PDGF、TIMP-1表達(dá)較前下降，其中以丹參組及欣可聆組下降明顯（P＜0.05）。提示子宮內(nèi)膜損傷后PDGF、TIMP-1表達(dá)過度，ECM生成增多，降解減少，經(jīng)宮內(nèi)置環(huán)及人工周期治療基礎(chǔ)上，宮內(nèi)注入丹參或欣可聆均能有效降低PDGF、TIMP-1的表達(dá)。丹參通過上調(diào)MMPs活性，抑制TIMP-1mRNA表達(dá)，下調(diào)PDGF信號傳導(dǎo)，促進(jìn)膠原降解和抑制膠原合成而逆轉(zhuǎn)粘連形成。

整合素作為細(xì)胞黏附分子家族的重要成員之一，普遍存在于細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，主要介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與ECM之間的相互粘附,并介導(dǎo)細(xì)胞與ECM之間的雙向信號傳導(dǎo),參與細(xì)胞的粘附、增殖、分化、轉(zhuǎn)移、凋亡等過程。研究結(jié)果顯示，IUA時(shí)子宮內(nèi)膜損傷，宮腔形態(tài)改變，子宮內(nèi)膜局部環(huán)境發(fā)生變化,子宮內(nèi)膜整合素αvβ3的表達(dá)低下[7]。血管的損傷使整合素αvβ3在生長的側(cè)支血管顯著上調(diào)，還有研究表明，血管外基質(zhì)成分的變化也調(diào)節(jié)了整合素αvβ3表達(dá)[8]。整合素與細(xì)胞外基質(zhì)參與子宮內(nèi)膜對受精卵的識(shí)別、粘附、滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入，其對胚泡的雙向識(shí)別使胚泡具有粘附和穿透子宮內(nèi)膜的特性，粘附分子、細(xì)胞外基質(zhì)和激素通過纖溶酶原系統(tǒng)、細(xì)胞因子等調(diào)控滋養(yǎng)細(xì)胞和蛻膜細(xì)胞MMPs、TIMPs的分泌，調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮內(nèi)膜的侵入完成胚泡的植入。

丹參有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛等功效，是常見的活血化瘀藥，其抗纖維化、防粘連作用已廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹參能改善微循環(huán)，激活纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白溶解，降低纖維蛋白原，有效抑制瘢痕組織中的成纖維細(xì)胞增殖, 降低膠原蛋白含量, 并可誘導(dǎo)瘢痕組織內(nèi)成纖維細(xì)胞的凋亡,從而抑制瘢痕粘連的形成，全面作用于瘢痕粘連產(chǎn)生的各個(gè)環(huán)節(jié)[9]。丹參還能改善微循環(huán)，改善缺血情況，使局部血循環(huán)豐富，為受精卵著床做準(zhǔn)備[10]。

綜上所述，丹參注射液具有抑制纖維蛋白凝集，促進(jìn)纖維蛋白的溶解與吸收，減少ECM生成，活血化瘀，改善局部組織缺血,促進(jìn)胚胎著床等作用，通過局部應(yīng)用阻斷IUA的發(fā)生途徑，從而獲得預(yù)防IUA發(fā)生的效果。丹參注射液為純中藥制劑,來源廣泛，毒副作用小，安全可靠，價(jià)格低廉。本方法臨床應(yīng)用的病例未見有任何副作用發(fā)生, 具有廣闊推廣應(yīng)用前景，開辟了丹參注射液的新用途、新途徑。為尋找一條療效確切、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、易于操作、安全簡便的治療方法，為IUA患者家庭和諧、社會(huì)安穩(wěn)帶來較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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