關(guān)開華，盧寒冬，梁安偉，譚仁林，鄧群波，韋平宣

（河池市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西 宜州 546300）

近年來，隨著老齡人口的不斷增多，老年手術(shù)也明顯增加。手術(shù)及麻醉藥物對老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響越來越受到人們的關(guān)注。因此本研究探討不同麻醉方法對老年下肢骨科手術(shù)患者C-反應(yīng)蛋白（CRP）及補體變化的影響，以期找到更適合老年下肢骨科手術(shù)的麻醉方法，減少老年患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的抑制，以促進老年患者術(shù)后的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院擇期行下肢骨科手術(shù)的老年患者90例，術(shù)前診斷均為下肢骨折。其中男性38例，女性52例，年齡60～82歲，平均年齡（64.5±5.8）歲，體質(zhì)量40～75 kg，平均（53.7±8.9）kg，ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前并存高血壓、糖尿病、凝血功能異常、貧血（Hb＜100 g/L）、心電圖異常、肺肝腎功能明顯異常、有免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥，接受過影響免疫功能及內(nèi)分泌功能的治療，服用過類固醇類藥物患者排除在本研究之外。90例患者按時間順序隨機分成3組: 單純硬膜外麻醉組（1組）、靜脈復(fù)合麻醉組（2組）及靜脈復(fù)合麻醉+硬膜外麻醉組（3組），每組30例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前用藥和麻醉前處理：術(shù)前30 min給予魯米那0.1、阿托品0.5 mg肌肉注射?；颊呷胧中g(shù)室后立即連接監(jiān)護儀（飛利浦MP30型）監(jiān)測ECG、SBP、DBP、RR、MAP和SpO2。開放左側(cè)肘正中靜脈用于靜脈輸晶體液或膠體液,根據(jù)血壓波動情況控制輸液速度。麻醉誘導(dǎo)：1組患者于L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺置管，成功后注入2%利多卡因3 mL試驗劑量，無全脊麻等并發(fā)癥后以0.894%羅哌卡因6～10 mL行首量麻醉，平面控制在T8～S4水平，間隔1.5 h追加0.894%羅哌卡因3～5 mL；2組患者均采用依次靜脈注射咪唑安定2 mg、芬太尼 4μg/kg、丙泊酚效應(yīng)室靶濃度2.5 μg/mL、順阿曲庫銨7～10 mg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機械控制通氣，吸入氧濃度保持在50%～60%，呼吸頻率10～13次/min，調(diào)整呼吸機參數(shù)指標，維持PCO2在35～40 mmHg水平，麻醉維持均采用丙泊酚效應(yīng)室靶濃度（1.5～3 μg/mL），間斷靜脈注射芬太尼0.1 mg和順阿曲庫銨2～4 mg維持；3組患者先行硬膜外麻醉方法同1組，在術(shù)中輔助咪唑安定1～2 mg，氟芬合劑1/4～1/2 U，丙泊酚效應(yīng)室靶濃度（1.0～1.5 μg/mL）予鎮(zhèn)靜，并面罩給氧，氧流量為2～3 L/min。當(dāng)所有患者的出血量超過全身血容量的25%或血紅蛋白濃度（Hb）小于80 g/L時開始輸注濃縮紅細胞。

標本采集、研究指標測定，記錄所有患者一般情況，分別在麻醉前（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后24 h（T3）及術(shù)后72 h（T4）分別抽取患者外周靜脈血2 mL送臨床檢驗中心，行血清CRP及補體C3、C4水平測定（免疫透射比濁法）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

3組患者在性別、年齡、手術(shù)時間、液體總量、尿量、術(shù)中失血量等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 術(shù)前一般情況（±s，n=30）

表1 術(shù)前一般情況（±s，n=30）

組別術(shù)中失血量（mL）1組 16/14 61.7±5.4 2.2±0.8 1566.7±427.4 350.0±142.7 560.3±364.8 2組 12/18 64.3±5.3 2.6±1.0 1650.0±561.4 370.0±239.6 516.0±237.8 3組 10/20 62.4±2.8 3.0±1.3 1550.0±412.1 390.0±210.6 532.3±315.4性別（男/女）年齡（歲）手術(shù)時間（h）液體總量（mL）尿量（mL）

與同組T1時段比較，1、2組 CRP在T3、T4時段明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組在T3時段明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1、2組C3在T2時段明顯降低；2組C4在T2、T3時段明顯降低。 與組間各同時段比較，3組 CRP在T3、T4時段比1、2組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組C3在T4時段明顯增高；2組C4在T4時段明顯降低，結(jié)果見表2。

表2 各組不同時段CRP、C3、C4的變化（±s，n=30）

表2 各組不同時段CRP、C3、C4的變化（±s，n=30）

注：與組內(nèi)t1比較 ★P＜0.05；與各組間同時段比較 △P＜0.05。

1 0.56±1.52 0.32±0.95 3.36±3.35★ 4.27±3.50★2 0.86±1.93 0.5±1.29 4.5±3.35★ 4.8±3.72★3 0.17±0.30 0.17±0.32 1.38±1.48★△ 1.03±0.82△C3（mg/dL）CRP（mg/dL）1 32.6±7.5 27.8±6.7 30.6±6.7 34.5±7.0 2 29.1±7.3 22.7±5.5★ 24.4±5.9★ 27.0±5.5△3 33.3±7.7 27.9±10.4 31.1±8.7 36.1±9.7 1 118.9±44.9 89.9±24.6★ 104.5±26.3 126.0±28.6 2 108.7±43.9 78.2±29.1★ 86.7±26.9 99.9±42.7 3 105.3±24.4 88.1±33.2 104.9±28.3 127.8±36.9△C4（mg/dL）

3 討論

健康人的CRP值非常低，一般小于1.0 mg/L，而在炎性反應(yīng)或急性損傷后, CRP的合成則在4～6 h內(nèi)迅速增加,24～48 h達到高峰，峰值可為正常值的100～1000倍。大量研究表明CRP的水平與組織損傷后的應(yīng)激反應(yīng)有密切關(guān)系，其含量與應(yīng)激狀態(tài)程度成正比，是反映手術(shù)應(yīng)激程度的可靠指標[1-3],并且不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、妊娠等因素的影響，因此其測定已廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷[4-5]。本研究結(jié)果表明3組患者CRP在術(shù)后24 h（T3）及術(shù)后72 h（T4）均有不同程度增高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但硬膜外麻醉復(fù)合靜脈麻醉組增高幅度較小，并在術(shù)后72 h能恢復(fù)至麻醉前水平，提示單純硬膜外麻醉或者單純靜脈復(fù)合麻醉并不能明顯減少手術(shù)損傷的應(yīng)激反應(yīng)，而采取硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈麻醉發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)較輕微，能減輕應(yīng)激反應(yīng)在圍手術(shù)期對老年患者的血流動力學(xué)的若干影響，從而減少老年術(shù)后并發(fā)癥，以促進老年患者的康復(fù)。

上述結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：（1）C反應(yīng)蛋白合成過程中起重要作用的巨噬細胞廣泛存在骨髓和骨組織中，肌肉組織中則較少，其濃度變化只與組織損傷大小和損傷部位有關(guān)[6]。即下肢不同損傷部位及創(chuàng)傷、手術(shù)造成骨與軟組織損傷的比例決定了CRP值的高低，組織破壞越重，其值越高。（2）硬膜外麻醉阻斷了交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導(dǎo)，但術(shù)中患者心理應(yīng)激反應(yīng)與迷走反射仍然存在，從而影響區(qū)域阻滯有效控制應(yīng)激的可靠性。同時局麻藥的種類能影響對應(yīng)激反應(yīng)的有效調(diào)控，同一藥物對不同患者效果也有不同[7]。（3）全憑靜脈麻醉僅能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能阻斷痛覺神經(jīng)的傳入沖動，因此只能通過加大全身麻醉藥的劑量來抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，其結(jié)果往往不能減輕應(yīng)激激素的分泌和心肌缺血的發(fā)生。（4）硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈麻醉方法既能有效阻斷下肢交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導(dǎo)，同時靜脈麻醉又能抑制迷走神經(jīng)反射和有效地控制心理應(yīng)激，從而可有效控制機體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[8]。

補體系統(tǒng)是非特異性免疫中極為重要的組成部分，特別是補體C3、C4水平能夠反映機體免疫病理性損害的情況，代表機體的免疫功能狀態(tài)，對指導(dǎo)臨床進行治療及判定疾病消長極為有利，是一種病情評估、指導(dǎo)治療、愈后轉(zhuǎn)歸的重要監(jiān)測指標[9]。目前手術(shù)及麻醉藥物對免疫功能的抑制作用越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，認為手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛能激活補體的經(jīng)典途徑及旁路途徑， 通過消耗補體而抑制機體的免疫功能，并且免疫功能降低程度與創(chuàng)傷應(yīng)激的嚴重程度密切相關(guān)[10-11]，但有關(guān)麻醉方法對其影響的報道較少。在本研究中，1、2組的C3在術(shù)畢（T2）降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在術(shù)后24 h能升至麻醉前水平，而3組C3在組內(nèi)各時段無明顯變化；2組C4在術(shù)畢（T2）、術(shù)后24 h T3時段明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在術(shù)后72 h能升至麻醉前水平，而其他兩組C4在各時段變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這結(jié)果提示單純硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉對補體C3、C4有抑制作用，尤其發(fā)生在術(shù)中的抑制作用最明顯，但同時這種免疫抑制是不持續(xù)的，機體的免疫系統(tǒng)一旦在抑制因素被解除后能很快地調(diào)整功能，恢復(fù)至正常狀態(tài)，聯(lián)合硬膜外麻醉和靜脈麻醉的麻醉方法對免疫功能無明顯影響。出現(xiàn)不同麻醉方法對補體C3、C4影響程度不同的原因可能為：不同麻醉方法對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的抑制存在著時相上的差異[12]，單純硬膜外麻醉由于對交感神經(jīng)和軀體感覺傳入神經(jīng)的阻滯不完全、不能完全消除存在持續(xù)的迷走神經(jīng)反射及不能直接抑制創(chuàng)傷后細胞因子、炎癥介質(zhì)釋放入血，在術(shù)中手術(shù)刺激最強烈時其應(yīng)激反應(yīng)最強。單純靜脈復(fù)合麻醉由于全麻結(jié)束時氣管導(dǎo)管未拔, 而麻醉作用逐漸減淺導(dǎo)致新的應(yīng)激反應(yīng)，在術(shù)畢清醒和拔管時應(yīng)激反應(yīng)最強。硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈麻醉方法對補體的影響與單純靜脈復(fù)合麻醉相一致[13]，但由于存有的局部麻醉藥物代謝緩慢，對術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長并且效果確切，能減少術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以其對補體變化幅度較單純?nèi)闉檩p，甚至無明顯變化。

總之單純硬膜外阻滯或單純靜脈麻醉不足以減輕老年患者下肢部手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，對免疫功能有不同程度抑制作用；而硬膜外麻醉復(fù)合靜脈麻醉則可減少老年患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的抑制，是更適合老年下肢骨科手術(shù)的麻醉方法，以促進老年患者術(shù)后的康復(fù)。

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