陳雯輝，趙業(yè)志，崔禹錫，楊 增，高勝華

（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050）

重癥肌無力（MG）屬于自身免疫性疾病，主要累及神經(jīng)肌肉接頭，臨床表現(xiàn)為易疲勞、肌肉無力等不良癥狀[1]。研究表明，MG與胸腺具有密切相關性，而臨床主要采用的治療手段就是胸腺擴大切除手術[2]。隨著微創(chuàng)技術和臨床醫(yī)療水平的不斷提高，胸腔鏡已經(jīng)被逐步引入到胸部相關的手術治療過程當中，并取得了較好的效果。為了探討利用胸腔鏡進行胸腺擴大切除手術的臨床效果，以及其對患者生活質(zhì)量的影響，選取我院2010年1月～2012年3月間住院患者共45例進行臨床研究，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者均為我科行胸腺擴大切除術者，共45例，男性20例，女性23例；年齡最小22歲，最大42歲，平均（31.4±5.8）歲；病程最短2個月，最長8年，平均（32.8±4.2）個月；患者根據(jù)改良的Osserman評價標準進行分期[3]，包括I期13例，Ⅱa期15例，Ⅱb期13例，Ⅲ期2例。排除年齡不足8歲的兒童患者，以及合并有胸腺瘤且瘤體直徑超過3 cm患者，所有患者均簽署知情同意書。將患者隨機分為實驗組23例和對照組22例，兩組年齡、性別、病程、臨床分期差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

實驗組患者均行胸腔鏡微創(chuàng)手術?；颊呷砺樽?，取健側(cè)左側(cè)臥位，頭部輕度后仰。取第6、7肋間隙和腋中后線交叉位置行長度約1 cm的切口，用于置入胸腔鏡探查；分別于鎖骨中線與第5肋交叉位置和腋前線與第4肋交叉位置行1～2 cm切口，用于置入手術操作器械；如發(fā)生胸膜腔粘連，需明確胸膜間隙并進行分離，至縱隔暴露在術野后即可。保護好膈神經(jīng)，并于其前沿部位行胸膜縱向切開，分離胸骨后方間隙使患側(cè)葉胸腺暴露于術野。仔細觀察和觸壓以確定患者是否并發(fā)腫瘤、以及腫瘤大小、周邊組織結(jié)構變化情況等，以便于制定適合的手術操作方法。尋找近頭臂靜脈位置，以鈦夾鉗將胸腺動、靜脈夾閉。將胸腺上級完全正確切除，再行胸腺分健側(cè)葉切除。將縱隔脂肪組織清除后，徹底止血，留置胸腔閉式引流管。

對照組患者均行開放性手術方式。患者取平臥位，全身麻醉，于上胸部正中行12 cm左右切口，劈開胸骨并于第3肋向左側(cè)橫斷，使縱隔暴露。分離胸腺，并行胸腺完整切除。清除縱隔脂肪組織，細致止血后，留置引流管，逐層縫合胸骨和切口。

1.3 觀察指標

患者均于術后隨訪6個月，行療效和生活質(zhì)量評價。療效評價采用De Perrot的MG評價標準[4]：完全緩解，患者MG癥狀和不良體征基本消失，且無復發(fā)；部分緩解，患者肌力正常，但有輕微的眼部不良癥狀；無效，患者臨床MG癥狀及不良體征無明顯緩解，或病情加重。治療有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。生活質(zhì)量評價采用QLQ評價標準[5]，共評價患者軀體、認知、角色、情緒、社會、整體6個方面，總分100分，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越佳。圍手術期注意觀察和記錄兩組患者手術時間、胸腔引流時間、術中出血量、術后肺部感染、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 14.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用（±s）表示，t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

實驗組患者治療有效率明顯高于對照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較（例）

2.2 生活質(zhì)量

兩組患者治療前生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組均有明顯改善，實驗組患者改善效果明顯優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 P實驗組 23 56.82±14.36 76.74±16.33 ＜0.05對照組 22 55.44±12.88 66.25±14.68 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

2.3 術中術后情況

兩組患者術后引流時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組患者手術時間明顯長于對照組，術中出血量、術后肺部感染率和住院時間明顯少于對照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者術中、術后情況比較（±s）；[例，±s]

表3 兩組患者術中、術后情況比較（±s）；[例，±s]

（min）引流時間（d）術中出血量（mL）術后肺部感染住院時間（d）實驗組 23 113.65±16.82 2.08±0.12 53.66±11.32 1（4.35）6.89±1.12對照組 22 102.33±14.32 2.02±0.20 92.56±18.86 4（18.18）10.96±2.38 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 手術時間

3 討論

MG主要表現(xiàn)為神經(jīng)和肌肉的傳導性障礙，屬于獲得性免疫疾病，手術切除胸腺是目前臨床較好的治療方法。根據(jù)李杰等的報道，目前胸腺擴大切除手術臨床治療有效率可達70%～90%[6]。本研究中，實驗組治療有效率為91.30%，對照組治療有效率為72.73%，與相關報道相符，且提示胸腔鏡胸腺擴大切除手術具有更好的效果。

本研究對患者手術中和手術后的情況進行觀察與記錄，結(jié)果顯示，實驗組患者術中出血量、術后肺部感染率和住院時間明顯少于對照組，提示實驗組治療有較好的臨床效果。但是，胸腔鏡手術由于操作視野相對窄，手術技術相對復雜，因而手術時間相對于傳統(tǒng)開放性手術時間長，臨床如操作不當，還可能對周圍組織產(chǎn)生損傷，或出現(xiàn)切除不全等情況[7]。這就需要廣大醫(yī)生不斷提高自身醫(yī)療水平和操作能力，總結(jié)臨床經(jīng)驗，以加快手術速度，提高操作的順暢性。

[1]劉寶東,支修益,許慶生,等.電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療重癥肌無力的圍術期管理[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志,2009,16(3):228-230.

[2]陳 秀,韓 冰,郭 巍,等.機器人胸腺擴大切除術治療重癥肌無力[J].實用醫(yī)學雜志,2010,26(11):1 997-1 999.

[3]Meyer D M,Herbert M A,Sobhani N C,et al.Comparative clinical outcomes of thymectomy for myasthenia gravis performed by extended transsternal and minimally invasive approaches[J].Ann Thorac Surg,2009,87(2):385-390.

[4]張敬敬,張臨友,許 博,等.胸腺擴大切除治療重癥肌無力圍術期血清IL-17/IL-18/IL-27水平分析[J].國際免疫學雜志,2011,34(5):317-320.

[5]李樹本,何建行,陳漢章,等.經(jīng)胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力42例報告[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2008,12(1):61-65.

[6]李 杰,項詠梅,王樹軍,等.13例重癥肌無力胸腺擴大切除術療效分析[J].安徽醫(yī)學,2010,31(12):1 454-1 456.

[7]莫利堅,張國飛,等.胸腔鏡胸腺切除術治療重癥肌無力的優(yōu)勢[J].中國醫(yī)藥,2011,6(5):594-595.