王守芬

(江蘇省江都市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 江都 225200)

目前，急性腦梗死的診斷與治療水平有明顯的提高，但其后遺癥發(fā)生率仍很高，在存活者中，約70% ～80%遺留不同程度的功能障礙，其中20%的患者日常生活不能自理，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者主張發(fā)病后，應(yīng)盡進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，最大程度地促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕殘疾[2]。2009年9月～2010年9月我科收治的62例腦梗死患者在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)其中30例進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例患者均為入院時(shí)間在6h以內(nèi)的缺血性腦卒中患者，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭部CT和/或MRI證實(shí)，同時(shí)符合下列條件:為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙;無(wú)嚴(yán)重的意識(shí)障礙。將全部患者隨機(jī)分為康復(fù)訓(xùn)練組(康復(fù)組)，常規(guī)治療組(對(duì)照組)?？祻?fù)組30例，男16例，女14例，43～78歲，平均63歲;對(duì)照組32例，男l(wèi)7例，女15例，41～79歲，平均65歲。入院時(shí)運(yùn)動(dòng)評(píng)分均＜84分(明顯運(yùn)動(dòng)障礙)。兩組患者的年齡、性別、病程、運(yùn)動(dòng)功能障礙程度及基礎(chǔ)疾病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療與護(hù)理，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上加早期運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。急性缺血性腦血管病患者待生命體征穩(wěn)定48h進(jìn)入恢復(fù)期后，進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 床上鍛煉。患者在此階段主要處于臥床期，具體治療內(nèi)容包括正確肢體位置的擺放。為保持患側(cè)肢體功能位，上肢肩下墊軟枕，掌心向上呈外展外旋位，骶髂關(guān)節(jié)處墊軟枕，腳尖垂直向上，呈內(nèi)收內(nèi)旋狀，以防足下垂。定時(shí)給予被動(dòng)翻身，坐位保持及平衡訓(xùn)練，穿衣、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。要求動(dòng)作輕柔，幅度不要過(guò)大。

1.2.2 起坐訓(xùn)練。利用搖床傾斜身體或取坐位，如無(wú)心慌、頭暈、血壓正常可以進(jìn)行訓(xùn)練。爭(zhēng)取使患者能獨(dú)立完成床上移動(dòng)動(dòng)作并能保持坐位＞30min，保證每日1次。

1.2.3 站立訓(xùn)練。為促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能早日恢復(fù)，加強(qiáng)肌力，防止廢用性萎縮，患者能坐穩(wěn)后即可開(kāi)始站立訓(xùn)練。站立時(shí)，護(hù)士在患側(cè)保護(hù)，讓患者身體靠在床邊，健手扶床欄，身體重心置于健側(cè)，站立時(shí)間可由幾秒鐘逐漸增至幾分鐘，在此基礎(chǔ)上前后擺動(dòng)患肢，前擺時(shí)伸膝，踝背屈;后擺時(shí)屈膝，踝跖屈。然后逐漸將重心移向患側(cè)，反復(fù)練習(xí)，直到能獨(dú)立站立。患者進(jìn)行站立訓(xùn)練時(shí)，要堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，防止體位性低血壓。患者能站穩(wěn)10～15min且無(wú)疲勞感時(shí)即可開(kāi)始步行訓(xùn)練。步行時(shí)可原地踏步，護(hù)士立于患側(cè)，患者健手扶手杖，囑患者先伸出手杖，邁患肢，向患側(cè)移動(dòng)身體重心，護(hù)士輔助患肢膝關(guān)節(jié)支撐重力，再邁健肢，完成一步行周期，反復(fù)練習(xí)直到能獨(dú)立行走。

1.2.4 步行訓(xùn)練?；颊哂媒?cè)上肢扶住家屬肩部，家屬用手托住患者腰部，從原地踏步到緩慢小步行走，待平地行走穩(wěn)妥后可擺脫輔助，改為扶拐行走，逐步過(guò)渡到獨(dú)立行走。針對(duì)患者存在的功能缺陷如足內(nèi)翻畸形、尖足步態(tài)及膝關(guān)節(jié)控制差等障礙，應(yīng)及早使用下肢矯形器;針對(duì)平衡障礙可使用四腳拐、“T”型拐或助行器等輔助用具。為促進(jìn)步行，防止畸形及早期自立創(chuàng)造條件。步行訓(xùn)練必須循序漸進(jìn)，加強(qiáng)安全保護(hù)，防止骨折及軟組織損傷等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 用簡(jiǎn)式Fugl－Meyer(FMA)評(píng)價(jià)法評(píng)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)功能情況:正常為100分，＜50分為嚴(yán)重功能障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。用Barthel指數(shù)來(lái)評(píng)定患者日常生活能力，Barthel指數(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):獨(dú)立為100分，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。所有患者在入院及出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士各評(píng)定1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

入院時(shí)兩組患者的Barthel指數(shù)和Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分十分接近，無(wú)顯著差異(P＞0.05)。出院時(shí)對(duì)照組兩項(xiàng)指標(biāo)有改善，但與康復(fù)組出院時(shí)指標(biāo)相比，改善幅度小，康復(fù)組與對(duì)照組患者相比有顯著性差異(P＜0.01)，表明早期康復(fù)訓(xùn)練與內(nèi)科常規(guī)藥物治療相結(jié)合比單純常規(guī)藥物治療效果更明顯，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Barthe指數(shù)與Fugl－Meyer評(píng)分比較()

表1 兩組患者Barthe指數(shù)與Fugl－Meyer評(píng)分比較()

組別 例數(shù) Barthel指數(shù)Fugl－Meyer評(píng)分入院 出院康復(fù)組入院 出院＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.0130 35.5 ±9.5 72.5 ±14.6 24.9 ±20.6 68.6 ±28.2對(duì)照組 32 37.4 ±10.3 51.7 ±12.2 22.7 ±21.3 38.2 ±25.3 P

3 討論

急性腦梗死的發(fā)生是由于腦血管血流突然受阻后造成腦組織急性缺血損傷引起神經(jīng)功能缺損。腦血流中斷后神經(jīng)細(xì)胞會(huì)發(fā)生缺血性級(jí)聯(lián)反應(yīng)。細(xì)胞電生理功能停止，細(xì)胞代謝從有氧代謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝，繼而發(fā)生興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸和5－羥色胺(5－HT)的釋放。并導(dǎo)致大量自由基生成，攻擊細(xì)胞膜，改變細(xì)胞膜的通透性，線粒體功能障礙，溶酶體破裂，細(xì)胞溶解和組織水腫，開(kāi)啟電壓依賴性鈣通道，促使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸和天門冬氨酸(AA)的釋放;自由基又可以攻擊其他化合物，損傷蛋白、核酸、脂類等，引起核酸主鏈斷裂，透明脂酸解聚，可造成核酸變性，細(xì)胞成分間的交聯(lián)使神經(jīng)元喪失功能[3]。在急性腦梗死發(fā)生后，缺血病灶中心、完全性缺血的組織，在短時(shí)間內(nèi)完全壞死，出現(xiàn)不可逆性改變。藥物治療的任務(wù)僅僅在于挽救壞死灶周圍的功能受損的缺血組織，通過(guò)降低腦水腫，控制血小板聚集，降低血液粘度，改善側(cè)支循環(huán)等增加局部血液供應(yīng)，促進(jìn)部分神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，故一般的藥物治療可有一定的治療作用，但是完全壞死的腦細(xì)胞已不可能恢復(fù)功能，故藥物治療的作用是有限的。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)式的軸突突觸聯(lián)系的建立，對(duì)側(cè)大腦半球的代償及功能重組可起到積極作用[4]。急性腦梗死發(fā)病后的前3個(gè)月是功能恢復(fù)最快的時(shí)期[5]。過(guò)去康復(fù)治療往往從恢復(fù)期開(kāi)始，但目前的觀點(diǎn)趨向于在腦梗死后開(kāi)始早期康復(fù)訓(xùn)練，并認(rèn)為康復(fù)效果與康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始的早晚有關(guān)，與康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間關(guān)系不大。本研究結(jié)果表明，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的功能恢復(fù)具有極其重要的意義，不僅降低了病死率，而且防止了各種并發(fā)癥的發(fā)生，為患者早日康復(fù)發(fā)揮了重要的作用。

[1]朱榆紅，趙 斌.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)出版社，2010.11l－114

[2]霍 焱，張莉琴，張永文.腦卒中康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(12):944

[3]Tanaka M.Pharmacological and clinical profile of the free radical scavenger edaravone as a neuroprtective agent[J].Nippon Yakurigaku Zasshi，2002，119(5):301

[4]Weiller C，Chollet F，F(xiàn)riston KJ，etal.Functional reorganization of the brain in recovery from striatocapsular infarction in man[J].Ann Neuro，1992，31(6):463

[5]Lincoln NB，Jackson JM，Edmans JA，etal.The accuracy of predictions about progress of patients on a stroke unit[J].Journal of Neurology，Neurosurgery and Psychiatry，1990，53(11):972