曾萬(wàn)華

(云南省昭通市彝良縣人民醫(yī)院外二科 云南昭通 657600)

股骨粗隆部骨折是一種常見(jiàn)、多發(fā)病,多見(jiàn)于老年人,隨著社會(huì)人口老齡化,人均壽命的延長(zhǎng),骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加,老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)生率有逐漸上升趨勢(shì)。為使老年骨質(zhì)疏松的患者能早期的功能鍛煉及早期下地,提高患者的生活質(zhì)量,目前對(duì)股骨粗隆部骨折首選手術(shù)治療。我院自2007年1月至今采用PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折53例,療效滿意,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組53例,男29例,女24例,年齡46～82歲,平均65歲;受傷部位:左側(cè)31例,右側(cè)22例;按Evans分型[1]:Ⅰ型3例,Ⅱ型16例,Ⅲ型27例,Ⅳ型5例,Ⅴ型2例。合并高血壓14例,糖尿病3例,支氣管炎4例,冠心病3例。手術(shù)時(shí)間為2～5d。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后即行股骨髁上骨牽引,牽引期間完善各項(xiàng)檢查,積極治療內(nèi)科合并癥,病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者置于骨科牽引手術(shù)床上,患肢中立位,健肢外展。C臂X線機(jī)透視下?tīng)恳]合復(fù)位滿意后消毒鋪巾,于大粗隆頂點(diǎn)向近端做縱形切口約5cm,于大粗隆頂點(diǎn)用三棱錐向股骨髓腔方向開(kāi)口,透視見(jiàn)三棱錐進(jìn)針點(diǎn)和方向好后插入導(dǎo)針,用空心鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)近端髓腔至17mm號(hào)后,將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘沿導(dǎo)針插入股骨近端髓腔內(nèi),深度適后調(diào)整前傾角,通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針1枚,正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3,側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中,用空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔,只鉆透鉆外側(cè)皮質(zhì),沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉肼菪镀?在定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘,取下定位器,鎖上尾帽,因切口小,損傷小,一般不用放置引流管。手術(shù)時(shí)間約45～90min,手術(shù)中出血量約50～100mL。

1.3 治療效果

術(shù)后使用抗生素1～3d,預(yù)防性使用抗凝劑1周,麻醉過(guò)后即可坐起,術(shù)后第2d行患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)肌肉鍛煉,可扶拐杖下地訓(xùn)練行走[2],根據(jù)骨折類型和復(fù)位情況決定傷肢不負(fù)重或部分負(fù)重。本組53例手術(shù)病人中有52例獲得隨訪,隨訪時(shí)間約8～53周,平均26周,骨折臨床愈合時(shí)間約8～22周,平均14周。本組手術(shù)患者中無(wú)畸形愈合、無(wú)感染、深靜脈血栓、骨折不愈合及螺旋刀片切割病例發(fā)生。按照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分,優(yōu)34例,良19例,優(yōu)良率100%。

2 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人,而老年患者常伴有多種或多系統(tǒng)內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松,治療難度大。保守治療因臥床時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生墜積性肺炎,泌尿系感染,褥瘡,下肢深靜脈血栓形成及重大器官的栓塞等并發(fā)癥,死亡率高。目前多主張盡早手術(shù)治療,早期下床,避免長(zhǎng)期臥床所致原有疾病加重及新的并發(fā)癥發(fā)生,而手術(shù)固定物有DHS,Gamma釘,PFN及PFNA等。由于生物力學(xué)的特征,新型的股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘特別適用于嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定骨折[3]。

PFNA設(shè)計(jì).生物力學(xué)特征和臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn):PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)研制,用于股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定裝置,較以往內(nèi)固定系統(tǒng)、PFNA具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)主釘有6外翻角設(shè)計(jì),使進(jìn)針點(diǎn)在股骨大粗隆的頂端而不在梨狀窩,手術(shù)切口起于大粗隆頂點(diǎn),沿股骨長(zhǎng)軸向近端延伸,(2)螺旋刀片順時(shí)針旋轉(zhuǎn)打入,壓緊松質(zhì)骨而形成釘?shù)垒^小,且不失松質(zhì)骨,刀片與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成牢固的鉚合力,使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定,尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者,能更好地防止旋轉(zhuǎn)、松動(dòng)和股骨頭切割現(xiàn)象,此外、刀片和主釘有自動(dòng)鎖定裝置,抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng),因而能滿足固定牢靠及早期功能活動(dòng)的要求[4],(3)PFNA具有更好的組織相容性,術(shù)后反應(yīng)小,感染率低,具有更精確的定位系統(tǒng),手術(shù)簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間也短,(4)PFNA系統(tǒng)配備精確的定位裝置,減少了操作步驟和手術(shù)時(shí)間,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,尤其適合老年患者,(5)相對(duì)柔韌的PFNA尖端使插入更方便并且避免了骨局部的應(yīng)力集中,降低骨折的可能,(6)PFNA具有多種型號(hào),適應(yīng)于Evans分型的各型轉(zhuǎn)子間骨折、對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長(zhǎng)型。

PFNA操作注意事項(xiàng):(1)術(shù)前仔細(xì)閱片,了解骨折分型、髓腔大小,決定釘?shù)拈L(zhǎng)短、粗細(xì),(2)牽引復(fù)位非常重要,不強(qiáng)求解剖復(fù)位,盡量避免切開(kāi)復(fù)位,(3)進(jìn)針點(diǎn)在股骨大粗隆的頂端而不在梨狀窩,否則導(dǎo)致髓內(nèi)釘與髓腔不匹配,從而導(dǎo)致骨折移位、進(jìn)針困難、術(shù)中骨折等問(wèn)題,(4)打入導(dǎo)針后,應(yīng)注意導(dǎo)針在股骨頸的位置,一旦打入主釘再行更改,由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減,(5)為了確保PFNA尾部順利插入,轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大,切忌越級(jí)擴(kuò)髓和使用暴力,以防轉(zhuǎn)子劈裂,(6)螺旋刀片的鎖定是最重要的步驟,當(dāng)螺旋刀片到達(dá)位置后,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器即可鎖定。

綜上所述,PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有操作簡(jiǎn)便,手術(shù)時(shí)間短,固定牢靠、創(chuàng)傷小、出血少,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),使患者早期下地活動(dòng),減少因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥,降低死亡率,在基層醫(yī)院值得推廣。

[1]卡內(nèi)爾(美),貝帝原,王巖譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)(美)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009.

[2]卡內(nèi)爾(美),貝帝原,王巖譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)(美)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009.

[3]王滿宜.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003.

[4]王樹(shù)青,閔曉輝,家琪.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(1):7.