滕自覺

(湖南省澧縣中醫(yī)院 湖南澧縣 415500)

膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率相對較高,多數(shù)需再次手術(shù)治療,對患者的身心健康造成了巨大的痛苦與損害。筆者回顧分析了2009年7月至2011年6月于我院行二次肝膽管結(jié)石手術(shù)的45例患者臨床治療資料,現(xiàn)將其治療體會總結(jié)如下,供同道參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月至2011年6月于我院行二次肝膽管結(jié)石手術(shù)的45例患者為本組回顧總結(jié)對象。45例患者中有11例患者首次手術(shù)在我院進(jìn)行,占24.4%。45例患者中男20例,女25例;年齡19～83歲,平均(56.7±5.2)歲。45例患者均有結(jié)石殘留,其中殘留于肝內(nèi)膽管者19例,殘留于膽總管者13例,殘留于肝內(nèi)外膽道者13例。其中同時合并有慢性膽管炎者7例,合并膽道狹窄者3例。

1.2 再次手術(shù)治療方法

術(shù)前對45例患者進(jìn)行超聲、CT等檢查,術(shù)中根據(jù)結(jié)石情況采取合適術(shù)式手術(shù)治療,45例患者術(shù)中行膽總管切開、膽道鏡探查術(shù)者23例,占51.1%;行膽總管切開、膽總管與空腸吻合者11例;行膽總管切開、肝總管與空腸吻合者3例;行膽道狹窄部位吻合口切除、膽腸管吻合者3例;行膽總管切開、左半肝臟切除者2例;行左半肝臟切除且膽腸管吻合者3例。術(shù)后在T管引流基礎(chǔ)上抗炎、護(hù)肝、利膽等治療。

2 結(jié)果

45例患者中存活者44例,1例患者因術(shù)中大出血死亡,病死率2.2%。45例患者術(shù)后有1例患者出現(xiàn)胸腔積液、1例患者發(fā)生膈下感染,2例患者發(fā)生肝膿腫,3例患者出現(xiàn)膽道出血,1例患者發(fā)生腸瘺,總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%。經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)及正確處理后,44例患者均治愈出院。

3 討論

由于肝膽管結(jié)石病情相對復(fù)雜,術(shù)后結(jié)石殘留率高、復(fù)發(fā)率高、且術(shù)后并發(fā)癥多見。有文獻(xiàn)報道[1],肝膽結(jié)石殘留率高正是肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高、需再次手術(shù)的重要原因。如本研究中45例患者均有結(jié)石殘留,結(jié)石殘留率100%。而首次肝膽管結(jié)石患者發(fā)生結(jié)石殘留主要與以下幾個因素有關(guān):(1)上次手術(shù)術(shù)式選擇不太合理,對部分肝內(nèi)外均有結(jié)石患者僅處理肝外膽管結(jié)石即容易發(fā)生結(jié)石殘留而導(dǎo)致肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā);(2)上次就診醫(yī)院缺乏膽道鏡、術(shù)中B超等醫(yī)療設(shè)備,術(shù)中采用盲目性膽道探查,結(jié)石清除不凈、結(jié)石殘留;(3)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗有限,未能完全清除結(jié)石。此外本研究發(fā)現(xiàn)合并有慢性膽管炎者7例,合并膽道狹窄者3例,這說明未有效治療慢性膽管炎、上次手術(shù)未及時擴張膽管以糾正膽道狹窄也是導(dǎo)致患者結(jié)石復(fù)發(fā)的原因之一。

目前肝膽管結(jié)石手術(shù)治療主要強調(diào)三點[2]:(1)有效解除膽道梗阻,及時糾正膽道狹窄;(2)盡可能祛除病灶,將結(jié)石取凈;(3)術(shù)后要引流通暢以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。這三點實際上是緊密聯(lián)系在一起的,其中有效解除膽道梗阻,及時糾正膽道狹窄是外科治療關(guān)鍵,盡可能祛除病灶,將結(jié)石取凈是外科治療核心,而術(shù)后要引流通暢以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)是預(yù)防術(shù)后感染、結(jié)石復(fù)發(fā)的重點。對肝膽管結(jié)石再次手術(shù)患者也應(yīng)遵循上述三點選擇合適的手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)。尤其應(yīng)注意的是,由于肝膽解剖因素,膽總管、左側(cè)肝管的夾角較小,肝左葉結(jié)石多數(shù)情況下要較肝右葉多,因而如患者肝左葉有多發(fā)性結(jié)石,且合并感染或肝葉萎縮,再次手術(shù)中應(yīng)行肝葉切除術(shù)以徹底清除病灶[3]。對肝管、膽總管有大結(jié)石且孤立存在患者,其膽道梗阻更為嚴(yán)重,也易發(fā)生反復(fù)感染,因而可采取局部切開將結(jié)石取出并行T管引流。此外,由于膽汁淤積、膽道感染等是形成結(jié)石的“良好基礎(chǔ)”,故有必要定期進(jìn)行膽道沖洗以及時清除膽汁細(xì)菌、沙粒樣結(jié)石等。保肝、利膽可有效促進(jìn)膽汁代謝、避免淤積、減少沉積,因此,加強術(shù)后保肝、利膽等鞏固性治療對預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)具有重要意義。

從本研究看,肝膽管結(jié)石再次手術(shù)并發(fā)癥較多。本組病例總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%。這提示我們膽道結(jié)石首次手術(shù)十分重要,一次性徹底清除結(jié)石可以減少二次手術(shù)風(fēng)險。在并發(fā)癥中以膽道出血、肝膿腫較為多見,其中膽道出血處理相對棘手,故術(shù)后應(yīng)加強護(hù)理,尤其對引流管的護(hù)理,以盡早發(fā)現(xiàn)出血并及時處理。

總之,肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)再次手術(shù)原因復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥多見。重視首次肝膽管結(jié)石外科治療并提高手術(shù)水平是減少肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、再次手術(shù)的關(guān)鍵。

[1]張紅衛(wèi),彭孝雄,陳亞進(jìn),等.肝膽管結(jié)石再次手術(shù)方式的選擇[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2011,5(1):14～15.

[2]黃志強.當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2007,4(10):93～95.

[3]黃厚森.肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的探討[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(3):92～93.