張奇兵

(大慶油田總醫(yī)院 黑龍江大慶 163001)

十二指腸位于右上腹深部,具有較好的保護(hù),故其損傷較少見(jiàn)。主要系外界沖擊力將十二指腸擠壓在脊柱上,依靠剪切力將十二指腸撕裂[1]。十二指腸損傷的早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要,是影響患者預(yù)后的首要因素。現(xiàn)對(duì)我院2009年至2010年收治的經(jīng)手術(shù)治療的十二指腸損傷患者32例臨床診斷及治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例,其中男性24例,女性8例,年齡29～56歲,受傷至入院時(shí)間6～19h。致傷原因,撞擊傷17例,高空墜落傷8例,拳擊傷4例,銳器刺傷3例。單純性損傷5例,合并復(fù)合傷27例,其中膜后血腫7例,肝臟損傷5例,胃腸損傷1例,脾臟損傷1例,肝脾損傷1例,胰腺損傷1例。

1.2 輔助檢查

B超提示腹腔積液22例。X線片見(jiàn)膈下游離氣體10例。CT檢查8例提示十二指腸腔外積氣、積液。

1.3 手術(shù)

其中單純十二指腸修補(bǔ)術(shù)16例;十二指腸修補(bǔ)加空腸造口逆行置管十二指腸減壓術(shù)6例;十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)5例,Cogbill改良憩室化再簡(jiǎn)化手術(shù)5例。術(shù)后禁食、胃腸減壓,應(yīng)用有效抗生素,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。

2 結(jié)果

單純性十二指腸損傷僅10例,有合并傷者22例。痊愈29例,術(shù)后并發(fā)癥8例,死亡3例。

3 討論

十二指腸損傷多發(fā)生于十二指腸降段或水平段,損傷較輕,如輕度的撕裂,腸內(nèi)容物滲入到后腹膜間隙內(nèi),未造成廣泛的腹膜炎,病人可有腹痛,疼痛多牽涉到背部,有時(shí)放射到肩部或會(huì)陰部,惡心、嘔吐明顯,嘔吐物可為血性胃內(nèi)容物,上腹部深壓痛明顯,無(wú)反跳痛,腰背部有叩擊痛[2]。如十二指腸撕裂嚴(yán)重,多同時(shí)合并胰腺的損傷,腸內(nèi)容物流入腹腔內(nèi),除上述癥狀明顯加重外,會(huì)出現(xiàn)明顯的腹膜炎,全腹肌緊張,壓痛和反跳痛十分明顯,腸鳴音消失。病人腹痛及胃腸道反應(yīng)劇烈且進(jìn)行性加重,部分病人可有休克表現(xiàn),腹膜炎體征十分嚴(yán)重,結(jié)合臨床做出診斷。由于十二指腸位置深在,除第一部分外均位于腹膜后,同胃、膽道和胰腺關(guān)系密切,血供較差(十二指腸無(wú)系膜,血供主要為胃十二指腸動(dòng)脈及其分支的終末動(dòng)脈),故十二指腸損傷后手術(shù)難度大、愈合能力差、并發(fā)癥多、病死率高[3]。因此,選擇手術(shù)方式對(duì)病人的恢復(fù)和預(yù)后非常重要。要根據(jù)病人的就診時(shí)間、損傷的嚴(yán)重程度、有無(wú)合并胰膽管的損傷及病人的全身情況等因素綜合考慮。術(shù)前準(zhǔn)備同胃損傷處理。術(shù)中應(yīng)注意檢查十二指腸降段及水平段,如發(fā)現(xiàn)十二指腸側(cè)腹膜處有血腫,被膽汁黃染或橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)感,均應(yīng)懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。應(yīng)切開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜及橫結(jié)腸系膜并做仔細(xì)的探查,以明確損傷部位。

單純修補(bǔ)術(shù)適用于十二指腸裂口不大,邊緣較整齊,周?chē)装Y水腫不明顯,血運(yùn)良好者。縫合時(shí)應(yīng)采用不吸收縫線,作橫行間斷縫合,注意不要將腸管縫窄。還可取鄰近的空腸壁與縫合的裂口作貼補(bǔ)縫合。帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)對(duì)于腸壁缺損較大,不能直接行單純縫合時(shí),可游離一小段帶血管的上段空腸,修剪成合適的腸片,用于修補(bǔ)缺損的腸壁。部分腸段切除術(shù):對(duì)于損傷較嚴(yán)重,但范圍較局限者,可考慮行局部的腸管切除,如張力不大,可行端端吻合術(shù);如張力較大,可封閉一端,另一端(與胰膽管相連接的)與空腸上段作Roux-en-Y型吻合術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)如十二指腸損傷廣泛且合并胰腺損傷時(shí),可考慮施行胰十二指腸切除術(shù)[4]。不管采用以上哪種手術(shù)方式,都必須做好胃腸減壓術(shù),如胃造口、空腸造口(空腸上段置管十二指腸內(nèi)減壓)、膽管切開(kāi)T型管引流術(shù)等,以保證十二指腸傷口的愈合,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為保證十二指腸創(chuàng)面的愈合,無(wú)論何種修補(bǔ)后,均應(yīng)安放有效的十二指腸減壓裝置,包括鼻胃管減壓、胃造瘺、十二指腸造瘺插管、經(jīng)空腸造瘺插管和膽總管插管等。其間應(yīng)用全靜脈胃腸營(yíng)養(yǎng)、抗生素防治感染及維持水、電解質(zhì)平衡、嚴(yán)密觀察病情變化。禁食及胃腸減壓1～2周。

十二指腸損傷臨床上并不多見(jiàn),一旦損傷多為復(fù)合傷。損傷的病因與病理變化較復(fù)雜,十二指腸損傷常合并其他臟器損傷,尤以合并胰腺與下段膽道損傷更為常見(jiàn),從而增加了診斷與處理的復(fù)雜性和困難性。由于十二指腸位置深,所處地位復(fù)雜,所以十二指腸損傷手術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高,手術(shù)病死率較高。因此,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),乃至特護(hù),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、培補(bǔ)、廣譜抗生素的使用,水電解質(zhì)與酸堿平衡等。如能正確及時(shí)的處理,可保證患者的順利恢復(fù)及有利于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。所以當(dāng)有腹部創(chuàng)傷病史時(shí),應(yīng)力爭(zhēng)搶救迅速,診斷準(zhǔn)確及時(shí),手術(shù)果斷恰當(dāng),術(shù)后管理合理充分,不斷提高胃十二指腸損傷的治愈率。

[1]黎鰲,程天民,盛志勇,等.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:764.

[2]魏元明.腹部外科診療參考[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1994:280～282.

[3]朱深義,張志剛,張建川.原發(fā)性十二指腸損傷的診斷與術(shù)式選擇[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2003,26(12):16～18.

[4]周洪志,樓新江.閉合性十二指腸損傷的早期診斷及手術(shù)處理[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(9):526～527.