關(guān)毅 楊學(xué)旺 史勇濤

(漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院 河南漯河 462000)

慢性硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫,約占顱內(nèi)血腫的10%,硬膜下血腫的25%,其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.8%[1]。目前推薦首選鉆孔引流術(shù)治療。而近年興起的微創(chuàng)血腫清除術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥少,得到了推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將我院收治的應(yīng)用微創(chuàng)血腫清除聯(lián)合尿激酶治療的20例慢性硬膜下血腫患者的近期療效觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對象為我院2010年5月至2011年5月收治的20例慢性硬膜下血腫患者。其中男12例,女8例,年齡50～75(平均65)歲;病程20d～6個月,平均3個月。16有頭部外傷史,4例否認(rèn)頭部外傷史。入院時臨床癥狀:智力障礙、頭痛,記憶力減退12例,肢體癱瘓5例,意識模糊4例,失語3例,人格改變2例。GCS評分8～13分12例,14～15分8例。所有病例均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查而確診,CT影像學(xué)表現(xiàn)為硬膜下新月形低密度影,亦可為混雜密度或等密度。全部病例顯示占位效應(yīng),病變側(cè)腦室變形或消失,局部腦溝腦池消失。MRI均提示T1像等密度或稍高密度影、T2像高密度影。血腫量的計算按多田公式雙側(cè)相加計算。血腫量50～80mL6例,80～160mL8例,160mL以上6例,平均為120mL。

1.2 手術(shù)方法

20例患者均采用頭顱CT雙側(cè)定位(血腫最大層面中點),用2.0cmYL-1型微創(chuàng)針先行一側(cè)手術(shù),穿刺成功后,外接引流管及引流袋并關(guān)閉,拔出針芯見陳舊性血液涌出后蓋封蓋,包扎傷口,行另一側(cè)手術(shù)方法同上,后同時打開夾子引流,引流到一定量時(雙側(cè)壓力平衡),雙側(cè)用等量生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔,術(shù)后次日予以尿激酶5000U～2萬U,溶于4～6mL生理鹽水中,注入血腫腔,閉管2～4h后開放引流,并根據(jù)引流情況每日1～2次血腫腔注入尿激酶。每日引流完畢后拔出微創(chuàng)針少許以防血腫腔縮小腦組織膨脹后金屬針前端損傷血腫內(nèi)壁引起腦脊液漏及損傷腦組織,引流管留置時間4～7d,平均5d。尿激酶灌洗3～7次,平均4次。同時靜滴大量生理鹽水促進(jìn)腦組織膨脹。

2 結(jié)果

術(shù)后患者頭痛立即減輕或消失,癱瘓、失語體征均于術(shù)后6d恢復(fù)。術(shù)后第2天及拔針前常規(guī)復(fù)查頭顱CT,出院前頭顱CT顯示血腫全部消失,4例患者有少量硬膜下積液,平均隨訪5個月,3例積液消失,2例積液減少,無張力性氣顱及血腫復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指顱腦損傷后3周以上并表現(xiàn)出臨床癥狀的硬膜下血腫。好發(fā)生于老年人,其可以表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)或多發(fā)。目前發(fā)病機(jī)制尚不十分明了。因起病隱匿,加之老年患者生理性腦萎縮使顱腦代償容積增大,在早期癥狀不明顯。隨著血腫體積不斷增大,造成局部腦葉受壓缺血或腦壓升高時,在臨床上才出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀,易誤診。近年來由于CT及MRI的廣泛應(yīng)用,對雙側(cè)慢性硬膜下血腫確診較為容易。

雙側(cè)慢性硬膜下血腫一旦確診,應(yīng)盡早手術(shù)治療,鉆孔引流術(shù)已經(jīng)被公認(rèn)為首選的治療方法,但由于其特殊的易患人群,治療結(jié)果實際上并非十分理想。90年代末YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針問世后,由于微創(chuàng)穿刺術(shù)治療具有創(chuàng)傷微小,術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備和檢查等特點,使慢性硬膜下血腫的治療方式有了新的發(fā)展。微創(chuàng)穿刺引流優(yōu)點:(1)操作簡單,在病房手術(shù)室操作,只需局部麻醉;(2)手術(shù)創(chuàng)傷小,鉆針一體化,外徑約3mm;(3)術(shù)后護(hù)理簡單,針頭自動鎖定,固定牢固,體位不受限制;(4)沖洗方便,一邊沖洗一邊引流,有利于血腫引流清除;(5)密閉性好,鉆頭一體化,入顱迅速,自動止血,不易顱內(nèi)感染。絕大多數(shù)慢性硬膜下血腫患者均可考慮采用該手術(shù)[2]。尿激酶是一種纖溶酶原激活物,也是外源性非特異纖溶酶的直接激活劑,既可緩解血腫液的高纖溶狀態(tài)并可使引流通暢、徹底,避免了因引流不暢或纖溶亢進(jìn)等因素造成的術(shù)后血腫復(fù)發(fā),對全身其他系統(tǒng)無明顯影響[3]。

本組患者行雙側(cè)微創(chuàng)血腫引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療后結(jié)果證實,血腫基本消失,顱內(nèi)壓增高癥狀、精神癥狀緩解,神經(jīng)體征基本消失;能夠勝任日常工作和勞動或者恢復(fù)至發(fā)病前的狀態(tài)。5個月后復(fù)查CT血腫基本消失,可有少量硬膜下積液,但量≤10mL。無一例出現(xiàn)因使用尿激酶后凝血功能障礙、血腫腔出血及顱內(nèi)出血等不良反應(yīng),說明微創(chuàng)血腫清除術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的簡單、安全、有效方法,尤其適合于雙側(cè)慢性硬膜下血腫患者。

[1]Adhiyaman V,Asghar M,Ganeshram KN,et al.Chronic subdural haematoma in the elder ly[J].Postgrad Med J,2002,78(1).

[2]徐連營,周夏.YL－1型穿刺針微創(chuàng)治療慢性硬膜下血腫22例臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2009,26(5):619.

[3]金祝華,游潮,曾力.不同劑量尿激酶治療自發(fā)性腦室出血療效分析[J].四川醫(yī)學(xué),2008,29(2):224.