王娟 陳倩

(廣西北海市婦幼保健院 廣西北海 536000)

早產(chǎn)胎膜早破是指滿28周至不滿37周臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生破裂。特別是發(fā)生在34周以前的胎膜早破,因胎兒不成熟,出生后近期可能發(fā)生新生兒呼叫窘迫綜合癥、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病,遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)智力低下、腦癱等并發(fā)癥,給家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了解早產(chǎn)胎膜早破患者的臨床特征及治療情況,本文對(duì)2007年1月至2010年12月在我院就診的34例患者進(jìn)行分析,以指導(dǎo)臨床對(duì)早產(chǎn)胎膜早破的診治。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年至2010年在我院住院34例27～34周胎膜早破患者,平均年齡18～37歲,平均孕次(2.0±1.1)次,經(jīng)產(chǎn)婦8例,平均孕周(31+1.5周)。隨機(jī)抽取同時(shí)期34例27～34周先兆早產(chǎn),無破膜患者作對(duì)照。

1.2 方法

對(duì)所有的患者入院時(shí)均取陰道分泌物及宮頸分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏、培養(yǎng)陽性者再行羊膜腔穿刺抽取羊水培養(yǎng),B超監(jiān)測(cè)宮頸的長度,患者主要予左側(cè)臥位休息,先予硫酸鎂靜滴抑制宮縮,無效改用鹽酸利托君靜滴抑制宮縮,宮縮頻繁直接予鹽酸利托君治療。胎膜早破者予抗生素預(yù)防感染治療。連用地塞米松及維生素K13d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

34例中,細(xì)菌培養(yǎng)陽性16例,宮頸長度<2.5cm2例,胎位異常4例,子宮肌瘤1例,雙胎妊娠4例,羊水過多2例,低蛋白血癥2例,肝內(nèi)膽汁淤積癥1例,原因不明4例。1周內(nèi)發(fā)動(dòng)分娩22例(包括治療過程中出現(xiàn)羊水過少4例,細(xì)菌培養(yǎng)陽性14例,宮頸長度<2.5cm2例,雙胎妊娠2例,羊水過多2例)。12例保胎治療至孕34周,剖宮產(chǎn)11例,術(shù)后出現(xiàn)敗血癥2例。陰道分娩23例,新生兒因合并癥死亡2例,余均存活(表1)。

表1 早產(chǎn)胎膜早破的臨產(chǎn)特征

3 討論

3.1 早產(chǎn)胎膜早破的病因

胎膜上III膠質(zhì)減少可使胎膜的彈性和張力減弱,細(xì)菌感染及其產(chǎn)生酶對(duì)胎膜及其膠質(zhì)有破壞作用。本研究細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)47.1%,對(duì)照組為20.6%差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Peter等認(rèn)為在PPROM中約40%有絨毛膜羊膜炎的臨床癥狀,約70%有絨毛膜羊膜炎的證據(jù)[1]。故生殖道感染是胎膜早破的最常見的誘發(fā)因素。本研究培養(yǎng)出常見細(xì)菌為支原體、乙型鏈球菌、腸桿菌科等?？紤]細(xì)菌感染引起胎膜早破的機(jī)制為胎膜功能受損加上子宮活動(dòng)的活躍所致[1]。另孕婦宮頸機(jī)能不全,宮口松弛,雙胎、羊水過多、巨大兒、微量元素鋅、銅和維生素C、白蛋白缺乏亦是常見原因。約占胎膜早破30.2%。

3.2 早產(chǎn)胎膜早破治療未足月胎膜早破的期待治療包括臥床休息、應(yīng)用宮縮抑制劑、促胎肺成熟治療及抗炎治療

未足月胎膜早破發(fā)生后早產(chǎn)常不可避免[2]應(yīng)立即使用宮縮抑制劑,而不應(yīng)等到宮縮時(shí)才用,首選硫酸鎂或鹽酸利托君抑制子宮收縮。近年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持硫酸鎂使用的有效性。但目前我院仍以硫酸鎂為保胎治療的一線藥,抑制宮縮的效果雖次于鹽酸利托君,但仍有保胎作用。因鹽酸利托君較貴,我院入院患者先于硫酸鎂治療,不能抑制宮縮再改用利托君,這樣可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又不影響治療效果。但若患者入院時(shí)宮縮較強(qiáng),直接予鹽酸利托君治療,能有效控制宮縮。已證實(shí)孕24～34周孕婦采用皮質(zhì)類固醇治療后,可減少呼吸窘迫綜合癥,腦室出血及新生兒死亡的發(fā)生率[3]。目前研究單療程使用糖皮質(zhì)激素沒有增加新生兒腦白質(zhì)軟化的發(fā)生率及感染率,故單療程使用糖皮質(zhì)激素是安全的。使用糖皮質(zhì)激素前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,估計(jì)近1周可發(fā)生分娩才用,盡量避免重復(fù)療程使用。予維生素K1肌注以減少新生兒顱內(nèi)出血等的并發(fā)癥?？咕啬芤种粕车赖牟≡w,減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生,減少因感染提前娩出未成熟兒的可能,可以延遲分娩的發(fā)動(dòng)。本研究34例患者有16例細(xì)菌培養(yǎng)陽性,陽性率達(dá)47.1%,可見抗菌素使用是必需的,在治療過程中,如體溫≥37.8℃,無其他原因的孕婦或胎兒心率增快,白細(xì)胞≥15×109/L或分葉左移,陰道分泌物有異味,子宮壓痛或子宮易激惹等均提示宮內(nèi)感染,需盡快終止妊娠(4本研究有2例患者保胎治療期間一直有少量陰道流液,但體溫,脈搏、血象、血沉、胎心率均正常,子宮無壓痛。孕34周剖宮產(chǎn)終止妊娠后即出現(xiàn)40℃以上高熱,血培養(yǎng)出大腸埃希菌,支原體,予泰能聯(lián)合阿奇霉素治療1周后好轉(zhuǎn)。故宮內(nèi)感染的證據(jù)在保胎治療期間可能不明顯,終止妊娠前應(yīng)重新行羊水培養(yǎng)或取胎盤病檢,以指導(dǎo)術(shù)后治療。終止妊娠前72h根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌素治療。產(chǎn)后母嬰愈合較良好。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在沒有相關(guān)臨床癥狀時(shí)是不特異的,尤其是在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后。不作為主要的評(píng)估項(xiàng)目。

3.3 分娩潛伏期的預(yù)測(cè)

自然分娩的潛伏期與妊娠時(shí)間呈反比。90%的足月妊娠,80%孕33～37周妊娠以及66%孕20～32周妊娠胎兒在48h內(nèi)自然分娩。最近,小樣本研究表明,孕24～34周胎膜早破早產(chǎn)孕婦使用廣譜抗生素(如氧哌嗪青霉素)或各種抗生素(氨芐青霉素、慶大霉素、林可霉素)可延長分娩的潛伏期[4]。本研究發(fā)現(xiàn)羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者1周內(nèi)臨產(chǎn)達(dá)80%以上,宮頸長度<2.5cm1周內(nèi)臨產(chǎn)達(dá)80%。在最近一項(xiàng)相關(guān)研究中,如果初始宮頸管長度1～10mm,那么7d之內(nèi)臨床的可能性為83%(相比之下,宮頸管長度＞30mm者7d之內(nèi)分娩機(jī)率僅為18%)。初始羊水量少(羊水指數(shù)＜5或者最大羊水池深度＜2)預(yù)示著分娩潛伏期短,故有此類特征的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素治療,以減少新生兒的并發(fā)癥。本文12例能順利保胎至34周,4例為臀位,2例為低蛋白血癥,4例為原因不明者,2例羊水細(xì)菌培養(yǎng)陰性,保胎成功的關(guān)鍵在于破膜前無感染,宮頸長度正常,破膜后加強(qiáng)抗感染治療及抑宮縮治療,必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白,既可以提高患者的抗病能力,又可以促進(jìn)胎膜的修復(fù),從而延長分娩潛伏期。

[1]莊依亮,李笑天.病理產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,110～114.

[2]趙野,王光杰.未足月胎膜早破128例臨床分析[J].中國婦幼保健,2008,23(21):2956～2957.

[3]蓋銘英.早產(chǎn)和胎膜早破流媒體課程,ALSO學(xué)習(xí)班,中國婦產(chǎn)科網(wǎng).

[4]徐建平,王彥林,徐玉苑.胎膜早破合并早產(chǎn)110例妊娠結(jié)局分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18:627～628.