蔣模威

(常德市第一中醫(yī)院普外科 湖南常德 415000)

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)廣泛普及以后,膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療已成為近幾年討論的熱點(diǎn),尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石越來越來受重視[1]。本文探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)療效及并發(fā)癥防治體會(huì),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月至2011年4月收治的膽囊結(jié)石患者400例,男212例、女188例,年齡18～78(43.7±5.8)歲,合并高血壓32例、糖尿病19例、心肺功能不全7例,有下腹部手術(shù)史5例。將患者隨機(jī)分為腹腔鏡組與小切口組,各200例。2組在年齡、性別及病情等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

(1)小切口組:持續(xù)硬膜外麻醉,作右上腹經(jīng)腹直肌切口,切口長(zhǎng)4～5cm,常規(guī)入腹,顯露出膽囊三角和膽總管,先后分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈,以粗絲線結(jié)扎后懸提,暫不切斷。再?gòu)哪懩业撞块_始向膽囊頸部游離膽囊漿膜,將膽囊從膽囊床完整剝離,確認(rèn)膽囊動(dòng)脈后再切斷結(jié)扎,在距膽總管約0.5cm處切斷并結(jié)扎、縫扎膽囊管,常規(guī)縫合膽囊床而完成膽囊切除。(2)腹腔鏡組:氣管插管全身麻醉,常規(guī)建立氣腹,腹內(nèi)CO2分壓控制在12～14mmHg,根據(jù)術(shù)前難度評(píng)估選擇三孔或四孔法腹行常規(guī)LC。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件處理。采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥比較,見表1。

3 討論

近年來由于手術(shù)的改進(jìn),開腹手術(shù)的切口越來越小。肋緣下斜切口一般<8cm,即通常所說的MC。與傳統(tǒng)大切口開腹膽囊切除術(shù)相比,MC降低了術(shù)后死亡率,縮短了住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。但是隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,LC廣泛用于膽囊結(jié)石的治療。LC與小切口膽囊切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔臟器干擾少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),已成為治療膽囊結(jié)石的有效方法[2]。其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.4%～3.0%。本組病例嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%(5/200),與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。

LC并發(fā)癥分析:膽管損傷是LC最主要的并發(fā)癥。LC因受二維圖像、視野及牽引等限制,使膽囊三角區(qū)常顯示不清;尤其在膽囊管與肝總管存在變異、局部難以控制的出血而盲目用鈦夾止血或者反復(fù)電凝灼燒等情況時(shí),易發(fā)生膽管損傷。電凝對(duì)膽管及周圍組織的電灼傷最為常見,如本組2例即為電灼傷,術(shù)中未發(fā)現(xiàn),術(shù)后1～4d出現(xiàn)腹膜炎癥狀。膽管損傷的預(yù)防:(1)術(shù)前完善檢查,掌握好適應(yīng)證。(2)術(shù)中正確辯認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系密切注意電凝電切的熱效應(yīng)損傷,相對(duì)縮短每次電凝時(shí)間。膽囊三角區(qū)盡量少用電刀解剖。(3)慎重處理膽道解剖變異。(4)必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。膽總管殘余結(jié)石是LC另一大并發(fā)癥,因術(shù)前對(duì)繼發(fā)膽總管結(jié)石的漏診以及術(shù)中操作不當(dāng)致膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石掉入膽總管內(nèi),膽總管結(jié)石細(xì)小、無嵌頓,再加上膽囊對(duì)膽系壓力的調(diào)節(jié)和緩沖作用,患者可無明顯癥狀。膽囊切除后,原膽道內(nèi)調(diào)節(jié)和緩沖機(jī)制喪失,結(jié)石活動(dòng)、嵌頓引發(fā)術(shù)后膽絞痛,甚至出現(xiàn)黃疸。預(yù)防措施:操作時(shí)避免細(xì)小結(jié)石或大結(jié)石碎裂的小結(jié)石擠入膽管。LC以將膽囊管先行顯露、切斷為妥。術(shù)前宜行ERCP以排除外膽管結(jié)石;術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石可先行解痙,再行消炎利膽治療。膽漏多由于膽囊管殘端的鈦夾松脫或者切斷了副膽管及膽囊管的迷走膽管而術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致[4]。本組膽漏致彌漫性腹膜炎1例。預(yù)防措施:(1)妥善夾閉膽囊管及可能存在的迷走膽管,膽囊管增粗而鈦夾不夠長(zhǎng)時(shí)行鏡下絲線結(jié)扎,可更好的避免膽囊管關(guān)閉或管漏。(2)膽囊窩結(jié)締組織內(nèi)常有迷走膽管走行,故保留膽囊窩內(nèi)結(jié)締組織,可有效避免損傷迷走膽管。(3)必要時(shí)可中轉(zhuǎn)開腹。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較[例(%),(±s)]

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較[例(%),(±s)]

注:2組比較,*P<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)* 術(shù)中出血量(mL)* 住院時(shí)間(d)* 并發(fā)癥(%)*LC組 200 108.69±8.96 78.26±37.56 3.52±1.56 5(2.5)MC組 200 90.13±7.63 107.63±61.23 6.23±1.99 35(17.5)

總之,LC治療膽結(jié)石療效確切,但是存在很多并發(fā)癥的發(fā)生因素,細(xì)致的手術(shù)操作和術(shù)前檢查,適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,重視術(shù)中術(shù)后觀察護(hù)理是減少LC并發(fā)癥的最佳舉措。

[1]田宋明,李中明.困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)78例手術(shù)體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(7):1099～1102.

[2]丁建華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2009,18(9):1560～1562.

[3]申宏,鄧祖龍,蔡吉亮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及處理[J].肝膽外科雜志,2007,15(1):44～46.

[4]顧自強(qiáng),蔣袁磊,盛燁華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2009,49(32):104.