牛紀(jì)杰 相壽長(zhǎng) 許鵬 付廷剛

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院神經(jīng)外科 山東臨沂 276400)

煙霧病(moyamoyadisease,MMD)是一組以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及其大分支血管進(jìn)行性狹窄或閉塞,且在顱底伴有異常新生血管網(wǎng)形成為特征的閉塞性疾病。本文分析了顳肌貼敷聯(lián)合顱內(nèi)外血管吻合聯(lián)合治療的臨床優(yōu)勢(shì),探索了治療煙霧病的具體方式,并對(duì)療效進(jìn)行了分析,提出了相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2009年1月至2011年6月在本院接受治療的煙霧病患者共32例進(jìn)行臨床研究?；颊吣?6例,女16例,年齡在12～53歲之間,平均年齡(31.32±0.65)歲。全部患者均有不同程度的意識(shí)障礙。呈現(xiàn)出血表現(xiàn),其中蛛網(wǎng)膜下出血有12例(37.50%)、原發(fā)性腦室出血11例(34.38%)、腦葉出血6例(18.75%)、殼核出血1例(3.13%)、丘腦出血1例(3.13%)、尾核頭出血1例(3.13%)。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組2組,每組各有16人,對(duì)照組采用單純顳肌貼敷治療,治療組采用顳肌貼敷并顱內(nèi)外血管吻合治療,對(duì)比性判斷療效。2組患者在性別、年齡、病情、身體指標(biāo)等方面均無明顯差異,P＞0.05無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有臨床對(duì)比研究意義。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用單純顳肌貼敷治療,患者頭側(cè)偏40～65°,以頭架進(jìn)行固定,為了增加顳肌貼敷的面積,切口要盡量后延。手術(shù)過程中看清動(dòng)脈主干及分支情況,延動(dòng)脈主干兩側(cè)剪開硬腦膜,厚度約0.5～0.8cm,進(jìn)行顳肌嚴(yán)密迅速止血,縫吊硬膜,合并出血給予電凝止血或切除出血病灶。止血后將肌瓣直接貼敷在缺血腦組織表面,并與硬膜做簡(jiǎn)單對(duì)縫固定后關(guān)顱。

1.2.2 治療組 對(duì)照組除進(jìn)行單純顳肌貼敷治療外,還進(jìn)行了血管吻合治療,行顳淺動(dòng)脈和顱腦動(dòng)脈行血管吻合術(shù),要選擇有缺血表現(xiàn)的血管進(jìn)行受體吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用了SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析,對(duì)比資料用具體數(shù)值和百分比進(jìn)行表示,采用t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)對(duì)2組患者術(shù)后的腦血流改善情況進(jìn)行了對(duì)比分析,詳細(xì)情況見表1。

表1 2組患者術(shù)后的腦血流改善情況(±s)

表1 2組患者術(shù)后的腦血流改善情況(±s)

項(xiàng)目 例數(shù) 血流量(mm/s)脈壓差(mmHg)血流峰(cm/s)治療組對(duì)照組P值16 16 16.11±1.33 14.22±1.24＜0.05 34.11±1.22 30.25±1.65＜0.05 163±2.56 153±1.85＜0.05

從表1可以看出,2組患者的腦血流情況均恢復(fù)了正常或接近正常值,但是治療組的情況明顯好于對(duì)照組,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)對(duì)2組患者的術(shù)后隨訪時(shí),發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥情況進(jìn)了對(duì)比分析。對(duì)照組有1例患者術(shù)后第3天CT復(fù)查顯示,距吻合口約3～4cm的前方左側(cè)額葉出現(xiàn)新發(fā)小片梗死灶。

3 討論

一旦煙霧病診斷明確應(yīng)盡早手術(shù),術(shù)后不但能改善腦缺血發(fā)作,智商也有不同程度的提高。但是對(duì)于癥狀較少或者僅僅以頭痛、癲癇和不隨意運(yùn)動(dòng)為主要癥狀的患者,則應(yīng)選擇性地采用手術(shù)治療。有下列情況的大腦半球應(yīng)先手術(shù):反復(fù)TIA、優(yōu)勢(shì)半球,腦血流動(dòng)力學(xué)研究顯示腦血流量和灌注儲(chǔ)備量減少較重。人體的血管除經(jīng)動(dòng)脈-毛細(xì)血管-靜脈相通外,在動(dòng)脈與動(dòng)脈之間,靜脈與靜脈之間,甚至動(dòng)脈與靜脈之間,都可彼此直接連通,形成血管吻合(vascularanastomosis)。

本次研究過程中,臨床效果較好的治療組就進(jìn)行了血管吻合手術(shù)的輔助治療,使得患者的血流情況有了明顯的好轉(zhuǎn),血管吻合術(shù)要領(lǐng):要保持邊距、針距對(duì)稱;垂直進(jìn)出針;打結(jié)時(shí)維持縫線牽引張力,達(dá)到血管平整對(duì)合或內(nèi)膜外翻。本次研究過程中,治療組進(jìn)行的是側(cè)面血管的吻合手術(shù),由于正常狀態(tài)下側(cè)副管比較細(xì)小,但當(dāng)主干阻塞時(shí),側(cè)副管逐漸增粗,血流可經(jīng)擴(kuò)大的側(cè)支吻合到達(dá)阻塞以下的血管主干,使血管受阻區(qū)的血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復(fù)。側(cè)支循環(huán)的建立顯示了血管的適應(yīng)能力和可塑性,對(duì)于保證大腦在病理狀態(tài)下的血液供應(yīng)有重要意義。

綜上所述,本次臨床研究通過對(duì)治療組和對(duì)照組的對(duì)比觀察,在較為常用的顳肌貼敷手術(shù)治療煙霧病的基礎(chǔ)上,對(duì)血管吻合手術(shù)的輔助治療情況進(jìn)行了臨床實(shí)踐探索,從研究中顯示出血管吻合手術(shù)對(duì)增加患者腦血流量的優(yōu)勢(shì)作用,可以說顳肌貼敷并顱內(nèi)外血管吻合術(shù)較單純顳肌貼敷術(shù)更能有效治療煙霧病。

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