高雪梅 賀漪

(湖北武漢第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 武漢 430022)

外陰白色病變是指女性外陰皮膚及黏膜發(fā)生變性及色素改變的一組慢些疾病,以外陰瘙癢和色素脫失為其臨床特征,其病因和發(fā)病機制尚不清楚,長久以來缺乏有效的治療措施。近年來,聚焦超聲因其具有與其他治療方法不可比擬的優(yōu)點:無創(chuàng)治療;治療后病變區(qū)皮膚完整;無瘢痕形成;無外陰變形、陰道口狹窄;療程短;可反復治療等成為治療外陰白色病變的首選[1]。但是在臨床治療過程中術(shù)后局部皮膚水腫,疼痛,甚至部分病人出現(xiàn)水皰,破損以及潰瘍,影響患者康復,部分病人難以接受?，F(xiàn)對我院就診的120例外陰白色病變患者分別采用聚焦超聲療法和聚焦超聲聯(lián)合三合激素外用,并比較了2種治療方案的療效、安全性及副反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇來自2009年1月至2010年10月,予我院門診治療的外陰白色病變患者120例,其中硬化性苔蘚77例,鱗狀上皮增生43例,全部以外陰活檢病理確診?；颊吣挲g32～65歲,平均44.5歲。病程2～17年,平均5.4年。根據(jù)就診時間隨機分成2組,聚焦超聲聯(lián)合三合激素治療組60例,聚焦超聲治療組60例,2組一般資料統(tǒng)計學無明顯差異(P>0.05)。術(shù)前準備:取活檢處皮膚創(chuàng)面愈合后;陰道炎癥者先治療炎癥;血糖正常或控制在正常范圍;局部皮膚皸裂、潰瘍合并感染者先治療局部炎癥;術(shù)前外陰備皮、查血常規(guī)、凝血功能、心電圖,各項檢查無異常。聚集超聲治療在局麻下進行。

1.2 治療方法

（1）聯(lián)合治療組在聚焦超聲治療前2周至治療后4周外陰病灶部位涂擦配好的藥膏(術(shù)后3d內(nèi)停藥),藥膏處方組成:倍美力軟膏1支(14g),金霉素甘油20mL(我院自制),黃體酮80mg,丙酸睪丸酮100mg,將以上藥膏調(diào)勻后裝入消毒好的瓶子里,每天3次,每次輕揉2～3min。

表1 2種方法治療外陰營養(yǎng)不良療效比較[例(%),(±s)]

表1 2種方法治療外陰營養(yǎng)不良療效比較[例(%),(±s)]

注:2組比較治療效果統(tǒng)計學無明顯差異(χ2=1.73,P>0.05),聯(lián)合治療組平均手術(shù)掃描時間(t=8.21,P＜0.01)、皮損(χ2=3.93,P＜0.05)及復發(fā)率明顯低于聚焦超聲組(χ2=4.39,P＜0.05)

組別 例數(shù) 治愈 顯效 好轉(zhuǎn) 無效 平均掃描時間 皮損 復發(fā)率聯(lián)合治療組聚焦超聲組60 60 22(36.7)18(30)34(56.7)34(56.7)4(6.7)8(13.3)0(0)0(0)8.3±3.7min 14.2±4.1min 2(0)8(3.3)0(0)6(10)

（2）聚焦超聲治療手術(shù)時間為月經(jīng)干凈3～7d,麻醉方式為局部浸潤麻醉,患者取膀胱截石位,0.5%活力碘消毒外陰。采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的婦科聚集超聲治療儀,調(diào)節(jié)參數(shù),功率4.0W,脈沖1000HZ,頻率9.9MHz,使用外陰治療槍頭更換一次性治療頭套。檢查輸出正常后,在病變皮膚均勻涂抹耦合劑,治療頭緊貼病變皮膚,行均勻線形掃描,速度約3～5mm/t,超出病變范圍邊緣約2～3mm。掃描時間為病變面積每平方厘米掃描 80t,掃描至局部皮膚輕度水腫,皮溫升高5℃左右停止治療。治療24h內(nèi)間斷性冰敷,紫草油紗布覆蓋,防止燙傷及水泡形成。第1天冰敷5～6min,間隔30min,第2天改用硫酸鎂濕敷,一般5～7d水腫明顯減輕。囑患者1～3個月來院復診,以觀察療效,隨訪半年。

1.3 療效判定

(1)治愈:癥狀消失,皮膚彈性恢復,顏色恢復;(2)顯效:癥狀消失,皮膚彈性顏色明顯改善;(3)好轉(zhuǎn):癥狀減輕,皮膚彈性顏色有一定改善;(4)無效:治療后癥狀無好轉(zhuǎn),外陰皮膚無改變;(5)術(shù)后6個月隨訪,出現(xiàn)既往瘙癢癥狀者為復發(fā);(6)局部潰瘍、皸裂或燒傷者為皮損。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,術(shù)中療效、皮損和復發(fā)情況采用χ2檢驗,手術(shù)掃描時間采用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合治療組療效

60例患者瘙癢癥狀完全消失,治愈22例,顯效34例,好轉(zhuǎn)4例,總有效率100%。平均手術(shù)掃描時間（8.3±3.7）min,2例出現(xiàn)皮膚皸裂,半年后沒有復發(fā)病例。

2.2 聚焦超聲組療效

60例患者瘙癢癥狀完全消失,治愈18例,顯效34例,好轉(zhuǎn)8例,總有效率100%。平均手術(shù)掃描時間（14.2±4.1）min,8例出現(xiàn)皮膚皸裂,半年后有6例出現(xiàn)明顯瘙癢,見表1。

3 討論

外陰白色病變原稱外陰皮膚營養(yǎng)不良或白斑,臨床癥狀為外陰瘙癢、疼痛、外陰局部或彌散性皮膚黏膜脫色、變白,組織粗糙、肥厚、增生或角化變硬或萎縮變薄、皸裂、彈性降低或消失,甚至組織粘連、潰瘍、紅腫潰爛,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,是一種病因不清,病情頑固而又無特效治療方法的婦科疾病。目前普遍認為本病是由多種因素引起的外陰局部皮膚病變,病因既包括刺激因素、神經(jīng)血管營養(yǎng)失調(diào)及代謝紊亂等局部因素[2],也包括感染、免疫、性激素、遺傳以及氧化與抗氧化作用等因素的影響[3]。有研究發(fā)現(xiàn)患者的多種性激素水平發(fā)生顯著變化,ER、PR、AR水平均有不同程度降低,提示局部激素水平不足可能為發(fā)病原因之一[4～5]。

聚焦超聲是利用超聲波良好的組織穿透性和能量沉積性使之作用于病變皮膚的真皮層,改善局部血循環(huán),病變組織在超聲波的熱效應、機械效應、空化效應作用下發(fā)生功能變化,增加細胞膜的通透性。促進細胞增殖、促進血管的形成和末梢神經(jīng)、組織的修復和再生,使病變組織恢復正常的形態(tài)和色澤,從而達到治療作用。

在治療過程中,不免有部分患者發(fā)生不同程度的皮膚損傷,包括燒傷,水皰及潰瘍形成,影響了聚焦超聲治療的療效以及患者的康復和預后,甚至有患者難以接受。有研究顯示術(shù)者操作情況、患者組織恢復因素、患者精神因素、個體反應性、皮膚角化程度等綜合因素造成聚焦超聲治療過程中皮損的發(fā)生[6]。如何減少聚焦超聲治療后皮膚損傷的發(fā)生率,使患者最大程度地受益于聚焦超聲治療,是目前臨床聚焦超聲治療中的一個熱點。

本研究聯(lián)合治療組采用三合激素局部外用,主要成分雌激素、黃體酮、丙酸睪丸酮,這3種激素配伍使用既能協(xié)調(diào)內(nèi)分泌作用,又能補充體內(nèi)雌、孕、雄激素不足,金霉素甘油有局部抗炎營養(yǎng)作用,這些藥物直接作用于病變部位,既能止癢,增強局部免疫力,又能改善局部組織彈性,軟化皮膚、粘連松解,但單用三合激素治療,治愈率低,復發(fā)率高,與聚焦超聲合用,在改善局部組織彈性及萎縮和增生狀況下行聚焦超聲治療,可明顯縮短聚焦超聲治療時間,降低局部皮損發(fā)生率及復發(fā)率。

總之,聚焦超聲為近年來治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的方法,三合激素為傳統(tǒng)治療方法,兩者合用,不僅增加療效,還可以降低復發(fā)率及副反應,值得臨床推廣使用。

[1]吳藝佳,劉玉娟,袁小莉,等.聚焦超聲治療外陰白色病變194例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2008,37(7):754.

[2]高建宏,高金榮,楊雅琴,等.聚焦超聲治療前后外陰白色病變組織中VEGF、bFGF和CD34表達的檢測及其意義[J].吉林大學 學報(醫(yī)學版)，2011,37(1):130.

[3]濮德敏.外陰白色病變的病因與發(fā)病機制[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(1):2.

[4]Taylor AH,Guzail M,Al-Azzawi F.Differential expression of oestrogen receptor isoforms and androgen receptor in the normal vulva and vagina compared with vulval lichen sclerosus and chronic vaginitis[J].Br J Dermatol,2008,158(2):319～328.

[5]Kohlberger PD,Joura EA,Bancher D,et al.Evidence of androgen receptor expression in lichen sclerosus:an immunohistochemical study[J].J Soc Gynecol Investig,1998,5(6):331～333.

[6]蔡均,吳藝佳.聚焦超聲治療外陰白色病變局部皮膚損傷的相關因素及處理對策[J].重慶醫(yī)學,2010,39(7):830.