王名南 吳小帆 黃德秋 郭凱鵬 吳少麟

(廣東省肇慶市中醫(yī)院檢驗科 廣東肇慶 562020)

肺血栓栓塞癥(PTE)簡稱肺栓塞,是臨床上較常見的疾病之一,它是內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈或分支而引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征。由于急性肺栓塞發(fā)病快,病死率極高,因此,探討一個能簡單快速評估急性肺栓塞的指標(biāo)十分必要。血漿D-二聚體是特異性交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物,其水平增高反映凝血酶增多或繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng),是血管內(nèi)纖溶的最常用血清學(xué)標(biāo)記物,采用測定D-二聚體作為肺動脈血栓栓塞的第一步篩查手段目前已得到國際公認(rèn)[1],同時近年來有研究發(fā)現(xiàn)血漿肌鈣蛋白(cTnI)檢測在肺栓塞診斷方面有一定的意義[2],但兩者聯(lián)合檢測在APE病中意義的研究報道較少。本研究收集了35例APE病人通過聯(lián)合檢測其血漿中D-二聚體和cTnI水平,并與健康組比較,評價兩者聯(lián)合檢測對APE病的診斷價值。

表1 D-二聚體、cTnI單獨檢測結(jié)果比較[μg/L(±s)]

表1 D-二聚體、cTnI單獨檢測結(jié)果比較[μg/L(±s)]

組別 例數(shù) D-D(μg/L)cTnI(μg/L)健康組 40 0.2±0.1 0.0±0.01 APE組 35 0.9±0.5 0.03±0.02 t 8.31 7.62 P <0.05 <0.05

表2 D-二聚體、cTnI單獨及聯(lián)合檢出率[例(%)]

1 對象與方法

1.1 檢測對象

35例急性肺栓塞病人均為我院2009年4月至2011年4月住院病例,根據(jù)臨床癥狀和螺旋CT確診,其中男25例,女10例,年齡32～69歲之間,平均年齡47.2歲。排除有急性心肌梗死病史、中重度阻塞性肺病或合并急性感染。選取40例健康人作為對照組,年齡29～68歲之間,平均年齡46.5歲,均無肺栓塞。

表3 D-二聚體、cTnI單獨及聯(lián)合檢出的靈敏度與特異度(%)

1.2 方法

所有病人采集完整病史及詳細(xì)體檢,入院24h內(nèi)檢查,D-二聚體、cTnI。D-二聚體用STAGOSTA Compact全自動血凝儀檢測,cTnI用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測,儀器為羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行,正常參考值:D-二聚體<0.5μg/L;cTnI<0.01μg/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

(1)APE組和健康組血漿中D-二聚體、cTnI單獨檢測結(jié)果比較,APE組血漿中的D-二聚體、cTnI明顯高于健康組,2組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

(2)APE組和健康組血漿中D-二聚體、cTnI單獨及聯(lián)合檢出率,聯(lián)合檢測檢出率高達(dá)60%,明顯高于健康組的檢出率,2組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

(3)APE病人中血漿D-二聚體、cTnI單獨檢測及聯(lián)合檢測的靈敏度與特異度比較,兩者聯(lián)合檢測靈敏度和特異性分別為95%和56.3%,見表3。

3 討論

肺栓塞是一組日益增多的嚴(yán)重心肺疾病,PTE由于表現(xiàn)多樣化,無特異性,且現(xiàn)有的臨床檢查都存在局限性,因此，肺栓塞的診斷有困難。國內(nèi)報道其漏診和誤診率在70%左右[3]。診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動脈造影,由于其檢查有一定危險性,在操作中受到一定限制,增強(qiáng)CT掃描、MR在診斷肺栓塞有很好價值,但需要有大型設(shè)備的醫(yī)療條件,因此，找到較好的檢測指標(biāo)就顯得格外重要。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅻ交聯(lián)后,再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物,是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物,只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動,D-二聚體就會升高,相關(guān)文獻(xiàn)報道D-二聚體對急性肺血栓栓塞的陰性預(yù)測價值接近100%[1]。因此，其意義在于D-二聚體陰性的情況下可以排除急性肺栓塞,D-二聚體陽性的情況下可以包括肺栓塞如心衰、慢性腎病、腦血管意外等方面的疾病。由于有檢查方便與非創(chuàng)傷性的優(yōu)點,在國內(nèi)外倍受關(guān)注,特別是近年來檢驗方法靈敏度的提高,血漿D-二聚體定量檢測被廣泛應(yīng)用。關(guān)于D-二聚體與APE的關(guān)系,本研究發(fā)現(xiàn)35例APE患者中有15例D-二聚體水平升高,濃度達(dá)(0.9±0.5)μg/L,同時我們發(fā)現(xiàn)D-二聚體在APE患者的敏感性為83.1,與文獻(xiàn)報道的84接近[4];特異性為36.7,較Ten Wolde M等報道的48低[5],顯示較高的敏感性,但特異性偏低。因為各家研究的群體不一樣,所以報道的結(jié)果有些差異。

本研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者的血清cTnI濃度為(0.03±0.02)μg/L,明顯高于健康組,有51.4%的APE患者cTnI升高,這表明血清肌鈣蛋白I濃度與肺栓塞的發(fā)生有密切的關(guān)系,主要原因是:由于肺栓塞時肺血管堵塞,引起不同程度的血流動力學(xué)和呼吸功能改變,肺循環(huán)阻力增加,肺動脈壓升高,右室后負(fù)荷增加,右室張力增加,導(dǎo)致繼發(fā)急性右室勞損;其次是:APE使右室和心包張力急劇升高,擠壓冠狀動脈,造成部分心肌缺血及損傷,細(xì)胞壞死,導(dǎo)致cTnT釋放。因此當(dāng)患者有胸痛、呼吸困難等癥狀,且D-二聚體、cTnI升高,而診斷急性冠脈綜合征證據(jù)不足的情況下,應(yīng)考慮到APE的可能性。

我們發(fā)現(xiàn)D-二聚體、cTnI同時檢測對于APE的患者靈敏度高,但是特異性偏低,再加上患者有其他的一些生理因素影響,結(jié)果可能存在差異,因此，在APE病的實際診斷過程中還應(yīng)結(jié)合影像學(xué)、心電圖等手段,避免誤診、漏診。

[1]王榕生.肺栓塞患者血漿D-二聚體檢測結(jié)果分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(4):100～101.

[2]賈雄燕,杜于茜,鄭文遠(yuǎn),等.肌鈣蛋白I在急性肺栓塞病程中的表達(dá)及意義[J].延安大學(xué)學(xué)報,2007,5(1):8～9.

[3]章世貴,孫啟云,孫麗,等.血漿D-二聚體聯(lián)合肺螺旋CT對肺血栓栓塞癥的診斷價值[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,33(6):412～413.

[4]王曉芳,陸慰萱,李國,等.老年急性肺血栓栓塞癥68例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33:206～209.

[5]Marije ten WoldeMD,Roderik A,Kraaijenhagen MD,et al.The Clinical Usefulness of D-Dimer Testing in Cancer Patients with Suspected Deep Venous Thromhosis[J].Arch Intern Med,2002,l62:1880～1884.