何國(guó)利，朱 豫

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科鄭州450052

外傷性視神經(jīng)病變常導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。研究［1-2］顯示，外傷48 h以后進(jìn)行治療無顯著效果，而早期的有效治療可使患者的視力明顯改善。外傷性視神經(jīng)病變的治療多以藥物治療為主，而糖皮質(zhì)類激素已成為視神經(jīng)外傷后早期應(yīng)用最廣泛的治療藥物，其治療效果臨床上也獲得了肯定［1-2］。作者建立大鼠視神經(jīng)損傷模型，應(yīng)用地塞米松對(duì)其治療，觀察傷后不同時(shí)間點(diǎn)開始治療的效果。

1 材料與方法

1.1 儀器、試劑和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 眼科手術(shù)顯微鏡(蘇州六六醫(yī)療器械有限公司)、眼科視覺電生理儀 (德國(guó)Roland公司)、光學(xué)顯微鏡(日本奧林巴斯公司)、血管夾(上海醫(yī)療器械公司)，地塞米松磷酸鈉注射液(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司)。健康普通級(jí)2個(gè)月Wistar大鼠(河南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)144只，雌雄兼用，體質(zhì)量230～250 g。檢查雙眼屈光間質(zhì)清，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼底無異常。

1.2 視神經(jīng)損傷模型制作 水合氯醛3.5 mL/kg腹腔注射麻醉后，左眼局部清潔消毒，弧形剪開外眥部球結(jié)膜，打開眼球筋膜囊，鈍性分離筋膜組織，向前牽拉眼球，暴露視神經(jīng)，用血管夾自球后2 mm處夾持視神經(jīng)10 s造成視神經(jīng)夾持挫傷，縫合球結(jié)膜。夾持后出現(xiàn)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，眼球無明顯突出，眼底無明顯出血者為造模成功。

1.3 分組與處理 144只大鼠分為3組:正常組18只，對(duì)照18只、地塞米松治療108只大鼠，按造模后給藥時(shí)間分為 2、4、6、8、12、24 h 治療組，每組18只。對(duì)照及治療組均造成大鼠左眼視神經(jīng)損傷，右眼不損傷。治療組分別于視神經(jīng)損傷后2、4、6、8、12 和24 h 開始尾靜脈注射地塞米松 0.25 mg/kg，直至損傷后48 h;對(duì)照組同一時(shí)間給予等體積的生理鹽水尾靜脈注射;正常組不進(jìn)行任何干預(yù)和處理。各組在造模后4、7、14 d分別取6只大鼠觀察。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 閃光視覺誘發(fā)電位(F-VEP)檢查 參照ISCEV標(biāo)準(zhǔn)［3］，使用德國(guó) Roland視覺電生理檢查儀。各組分別于傷后第4、7和14天行 F-VEP檢查。以體積分?jǐn)?shù)10%水合氯醛(3.5 mL/kg)麻醉大鼠，采用銀針電極刺入皮下，記錄電極置于兩耳尖連線中點(diǎn)皮下，參考電極置于受檢眼同側(cè)頰部皮下，地電極置于同側(cè)耳郭，阻抗標(biāo)準(zhǔn)＜5 Ω，暗適應(yīng)15 min后，采用電生理儀LED眼罩閃爍刺激，刺激光強(qiáng)3.93 CD/m2，刺激頻率 119 Hz，波寬 0.12 ms，分析時(shí)間250 ms，疊加100次，信號(hào)放大20倍，連續(xù)測(cè)量F-VEP至少3次，記錄各組大鼠F-VEP的P1波波幅和潛伏期，求均值。檢查一眼時(shí)，不透光黑眼罩完全遮蓋對(duì)側(cè)眼。

1.4.2 視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病理組織學(xué)觀察 F-VEP檢查后，頸椎脫臼處死大鼠，摘出整個(gè)眼球和5 mm長(zhǎng)視神經(jīng)，向眼內(nèi)注射少量固定液后，投入FAA固定液中固定48 h，梯度乙醇脫水后，剪開眼前段去掉晶狀體，二甲苯透明處理，石蠟定向包埋，進(jìn)行視網(wǎng)膜冠狀面及視神經(jīng)縱向4 μm連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察。

1.4.3 視神經(jīng)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGC)計(jì)數(shù) 取視盤顳側(cè)3 mm處及前后各一共3張切片，高倍鏡下(×400)分別計(jì)數(shù)每張切片各2個(gè)視野RGC數(shù)目，結(jié)果取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，運(yùn)用單因素方差分析對(duì)各組大鼠F-VEP的P1波波幅和潛伏期、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行比較，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組大鼠F-VEP檢查結(jié)果 見表1。

2.2 視神經(jīng)損傷局部病理組織學(xué)觀察 正常視神經(jīng)縱切片HE染色后可見少量神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈柱形均勻排列，神經(jīng)纖維排列整齊，染色均勻。第4天，各時(shí)間點(diǎn)治療組之間病理改變無明顯差異，均可見到視神經(jīng)腫脹、空泡樣變性;第7天，各時(shí)間點(diǎn)治療組視神經(jīng)細(xì)胞腫脹減輕，空泡樣變性減少，其中2 h、4 h、6 h治療組病理?yè)p害輕于8、12、24 h治療組;第14天，不同時(shí)間點(diǎn)治療組均可見膠質(zhì)細(xì)胞增生。見圖1。

表1 各組大鼠P1波波幅和潛伏期比較(n=6)

圖1 各組大鼠視神經(jīng)病理形態(tài)(HE，×400)

2.3 各組大鼠視網(wǎng)膜病理形態(tài)變化 正常成年大鼠視網(wǎng)膜HE染色，光鏡下視網(wǎng)膜層次清晰，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層細(xì)胞呈單層排列，雙極細(xì)胞和感光細(xì)胞層呈多層排列。視神經(jīng)損傷后第4天，各時(shí)間點(diǎn)治療組視網(wǎng)膜形態(tài)無明顯變化;第7天，2、4、6 h治療組可見少量RGC胞核出現(xiàn)變性，RGC數(shù)量有所減少，但視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)依然整齊;第14天，各時(shí)間點(diǎn)治療組可見視網(wǎng)膜厚度減小，各層細(xì)胞數(shù)量減少。見圖2。

圖2 各組大鼠視網(wǎng)膜病理形態(tài)(HE，×400)

2.4 各組大鼠RGC計(jì)數(shù) 見表2。

表2 各組大鼠RGC計(jì)數(shù)比較(n=6)

3 討論

白樺［4］發(fā)現(xiàn)大劑量地塞米松治療早期外傷性視神經(jīng)病變，可以抑制脂質(zhì)過氧化，維持ATP酶的活力，減少視網(wǎng)膜細(xì)胞的凋亡，從而減少視神經(jīng)繼發(fā)性損傷，從而起到保護(hù)視力作用。但大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)于外傷性視神經(jīng)病變的治療作用仍有學(xué)者持懷疑態(tài)度［5］。其治療效果受多種因素影響，其中治療時(shí)機(jī)的選擇很關(guān)鍵，目前比較一致的觀點(diǎn)是早期應(yīng)用治療效果較好，時(shí)間越長(zhǎng)效果越差，Braughler等［6］提出在傷后1 h內(nèi)給藥療效最佳，李志剛等［7］認(rèn)為視神經(jīng)損傷超過48 h給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊已無治療意義。

該實(shí)驗(yàn)采用中度視神經(jīng)損傷動(dòng)物模型，根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道，認(rèn)為其經(jīng)過及時(shí)治療可以不同程度恢復(fù)，臨床研究［10］也證實(shí)了視神經(jīng)損傷后早期經(jīng)過治療可以有不同程度的恢復(fù)。

該研究結(jié)果顯示視神經(jīng)損傷后，給予地塞米松治療后F-VEP波幅降低較少、潛伏期延遲較短;視神經(jīng)損傷局部的病理?yè)p害均較對(duì)照組輕;視網(wǎng)膜病理?yè)p害均較輕;RGC減少情況均較對(duì)照組改善。提示視神經(jīng)損傷后，早期給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療是有效的。實(shí)驗(yàn)還通過不同時(shí)間點(diǎn)給藥進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn):傷后24 h內(nèi)應(yīng)用地塞米松治療視神經(jīng)損傷能有效改善視神經(jīng)視網(wǎng)膜病理變化，減輕視神經(jīng)繼發(fā)性病理改變，阻止視功能狀況進(jìn)一步惡化，但最佳治療時(shí)間是6 h以內(nèi)。6 h內(nèi)各時(shí)間治療組之間的療效無明顯差異，6 h以內(nèi)治療組療效要優(yōu)于6 h外治療組。

作者的研究結(jié)果說明視神經(jīng)損傷的早期治療效果更好，與李志剛等［7］人研究結(jié)論一致，因此，臨床上遇到視神經(jīng)損傷病人，6 h之內(nèi)，應(yīng)創(chuàng)造條件讓大多數(shù)視神經(jīng)損傷患者得到及時(shí)有效地治療。

當(dāng)前臨床工作中，治療外傷性視神經(jīng)病變最常用的藥物是甲潑尼龍，但由于甲潑尼龍多為進(jìn)口藥品，價(jià)格比較昂貴，很多地方醫(yī)院沒有儲(chǔ)備。而地塞米松價(jià)廉易得，可以及時(shí)給予視神經(jīng)損傷患者治療。特別適應(yīng)于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療條件較差基層醫(yī)院。

另外，大劑量糖皮質(zhì)激素治療外傷性視神經(jīng)病變時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)劑量的把握，這也是下一步要進(jìn)行的研究。

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［2］馬志中，劉鐵城，魏少波，等.外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)與大劑量皮質(zhì)激素治療的評(píng)價(jià)［J］.中華眼底病雜志，2000，16(2):75

［3］羅光偉，龍時(shí)光.臨床視覺電生理標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展［J］.眼科學(xué)報(bào)，2007，23(1):1

［4］白樺.大劑量地塞米松治療外傷性視神經(jīng)病變的實(shí)驗(yàn)研究［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(4):223

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