沈波 劉中華 鄒建洲 徐少偉 徐磊 潘文志 滕杰 鐘一紅 丁小強(qiáng)

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎臟科，＊心內(nèi)科，上海 200032）

紅細(xì)胞體積分布寬度（red blood cell distribu －tion width，RDW）是紅細(xì)胞形態(tài)指標(biāo)，反映紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性，臨床主要用于貧血的診斷。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，RDW在慢性心功能不全［1］、急性心肌梗死［2－3］及高血壓患者［4］中顯著高于健康人群。進(jìn)一步研究［3］提示，炎性反應(yīng)及神經(jīng)體液機(jī)制可能是造成上述人群RDW異常的機(jī)制。同時(shí)，許多隊(duì)列研究［5－7］均發(fā)現(xiàn)，RDW是慢性心血管疾病人群不良預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。終末期腎病透析患者普遍存在不同程度的慢性心血管疾病，同時(shí)也存在微炎癥狀態(tài)和腎性貧血，這些因素均可能對(duì)RDW水平產(chǎn)生影響，而目前尚無(wú)針對(duì)透析人群RDW水平的臨床研究。本研究旨在通過(guò)橫斷面調(diào)查研究透析人群中RDW水平及影響因素，初步探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月—3月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心接受治療的維持性血液透析患者，透析齡＞3個(gè)月，且病情穩(wěn)定。所有入選患者均每周透析3次，每次4 h。有如下情況者予以剔除：（1）明確診斷有造血系統(tǒng)疾病如多發(fā)性骨髓瘤、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等；（2）營(yíng)養(yǎng)不良，血清白蛋白水平＜35 g／L；（3）肝臟疾病導(dǎo)致鐵利用障礙；（4）4周內(nèi)臨床曾診斷為急、慢性心功能不全；（5）活動(dòng)性感染；（6）巨幼細(xì)胞性貧血。本研究經(jīng)中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查 記錄患者的一般資料以及腎臟基礎(chǔ)病變、透析齡、促紅細(xì)胞生成素（EPO）用量等透析相關(guān)資料。透析開始前，患者休息至少15min后，以水銀式血壓計(jì)測(cè)量患者非內(nèi)瘺側(cè)上肢肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量3次取平均值為最終結(jié)果。所有患者均于周中透析前檢測(cè)血常規(guī)（包括RDW），血肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、尿酸（UA）、電解質(zhì)、高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、鐵蛋白（Ferritin）、血清鐵（Fe）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、甲狀旁腺素（iPTH）、N 端腦鈉肽前體（NT－proBNP）。透析后檢測(cè)患者腎功能并計(jì)算單室尿素清除指數(shù)（spKt／V）。

血常規(guī)（包括RDW）指標(biāo)應(yīng)用XE－2100全自動(dòng)血常規(guī)檢測(cè)儀（日本SYSMEX，RDW正常值上限14.4%）檢測(cè)。血生化指標(biāo)應(yīng)用HITCH－7080全自動(dòng)生化分析儀（日本HITCH）檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布變量進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布變量后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，多組間比較使用方差分析。計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)。對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。應(yīng)用多元線性逐步回歸模型分析RDW的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共356例患者入選本研究，其中男性226例，女性130例，年齡范圍18～87歲，平均（59.2±14.5）歲，透析齡范圍4～241個(gè)月，平均（64.3±42.5）個(gè)月?；颊咭话阗Y料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 356例患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 血液透析患者RDW的相關(guān)因素分析 356例患者RDW 為13.0%～20.4%，中位數(shù)14.9%，平均（15.14±1.22）%。其中241例（67.7%）患者RDW水平超過(guò)檢測(cè)儀器參考值上限14.4%。男性患者RDW 水平低于女性患者［（15.03±1.11）%比（15.33±1.39）%，P＜0.05］。以原發(fā)疾病、導(dǎo)管類型、殘腎功能等標(biāo)準(zhǔn)分類比較，各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以RDW為應(yīng)變量，其余臨床指標(biāo)為自變量，行Spearman相關(guān)分析。結(jié)果顯示，RDW與年齡（r＝0.269，P＜0.001）、透析齡（r＝0.116，P＝0.033）、每周EPO劑量（r＝0.250，P＜0.001）、EPO／Hb比值（r＝0.214，P＜0.001）、hsCRP（r＝0.335，P＜0.001）及 NT－proBNP（r＝0.133，P＝0.027）呈正相關(guān)。RDW 與血清白蛋白（r＝－0.241，P＜0.001）和前白蛋白（r＝－0.334，P＜0.001）呈負(fù)相關(guān)。RDW與其余臨床指標(biāo)之間無(wú)顯著相關(guān)性。

2.3 血液透析患者RDW相關(guān)因素的多元線性逐步回歸模型分析 以RDW為因變量，其他相關(guān)臨床指標(biāo)為自變量，建立多元線性逐步回歸模型，結(jié)果顯示，RDW與血清白蛋白呈顯著相關(guān)（P＜0.01）。多元線性逐步回歸模型結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 血液透析患者紅細(xì)胞體積分布寬度相關(guān)因素的多元線性逐步回歸模型結(jié)果

3 討 論

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在慢性心功能不全［1，8］、冠心?。?，6－7］、肺動(dòng)脈梗塞［9］、肺動(dòng)脈高壓［10］、原發(fā)性高血壓［4］等諸多疾病中，RDW 均可預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸。即使在普通人群中，RDW也與心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［11－12］。美國(guó)第三次健康與營(yíng)養(yǎng)普查（National Health and Nutrition Examination Survey III，NHANES III）結(jié)果顯示，RDW的95%正常值上限為14%［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者RDW 為（15.14±1.22）%，即使以檢測(cè)儀器參考值上限14.4%為標(biāo)準(zhǔn)，仍有241例（67.7%）患者RDW 水平異常，其比例顯著高于正常人群。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，透析患者RDW水平與多項(xiàng)可預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床指標(biāo)相關(guān)，因此在透析患者中RDW的臨床意義不應(yīng)僅限于貧血診斷。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，缺鐵性貧血是造成RDW異常的主要原因［14］。在本研究中，RDW與血紅蛋白、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等指標(biāo)無(wú)顯著相關(guān)性，這可能是由于血液透析患者均接受不同程度的EPO替代及鐵劑補(bǔ)充治療以糾正缺鐵性貧血。本研究也發(fā)現(xiàn)，RDW與每周EPO劑量、EPO／Hb比例兩項(xiàng)指標(biāo)均呈顯著正相關(guān)，與血紅蛋白水平無(wú)顯著相關(guān)性，這提示透析患者對(duì)EPO治療的反應(yīng)可影響RDW水平，臨床實(shí)踐中應(yīng)注意甄別RDW異常患者中是否存在的影響EPO反應(yīng)的因素，如慢性失血、活動(dòng)性感染及微炎癥狀態(tài)等。尤其是透析患者不同程度存在微炎癥狀態(tài)，不僅影響透析患者對(duì)EPO的反應(yīng)［15］，而且直接抑制骨髓造血功能［8］，還可通過(guò)紅細(xì)胞表面存在炎性反應(yīng)因子受體等途徑影響紅細(xì)胞生成［16］，臨床表現(xiàn)為RDW水平異常。本研究還發(fā)現(xiàn)，透析患者h(yuǎn)sCRP水平與RDW呈顯著正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了這點(diǎn)。

透析患者炎性反應(yīng)狀態(tài)和多種因素有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良是其中之一［17］。本研究相關(guān)分析和回歸模型均發(fā)現(xiàn)，RDW與血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)，提示營(yíng)養(yǎng)水平可影響RDW水平，其機(jī)制是通過(guò)引起微炎癥狀態(tài)抑或是直接干預(yù)RDW的則需要進(jìn)一步研究。值得注意的是，本研究在入選病例時(shí)已剔除明顯營(yíng)養(yǎng)不良患者，研究對(duì)象血清白蛋白水平為（39.2±3.5）g／L，高于普通人群的正常標(biāo)準(zhǔn)（35g／L），因此本研究所發(fā)現(xiàn)的RDW與血清白蛋白、hsCRP之間的關(guān)聯(lián)可為臨床評(píng)價(jià)透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供新的思路。

心血管事件是造成透析患者死亡的首要原因。左心室低射血分?jǐn)?shù)、較差的心功能分級(jí)和以NT－proBNP為代表的心臟標(biāo)記物異常預(yù)示患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸不良［18］。已有研究發(fā)現(xiàn)，RDW水平與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）［19］、紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)［20］等呈顯著相關(guān)。還有［21］研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者中RDW變化對(duì)NT－proBNP變化具有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，透析患者中RDW與NT－proBNP呈顯著相關(guān)，這提示RDW可能對(duì)透析患者心血管事件預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用，其價(jià)值有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，RDW與透析齡、年齡、性別等因素有關(guān)。透析齡對(duì)RDW的影響可能與炎性反應(yīng)、心功能負(fù)荷等有關(guān)。RDW水平與年齡呈顯著正相關(guān)則可能與骨髓造血功能隨年齡增長(zhǎng)而下降的生理現(xiàn)象有關(guān)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，男性患者RDW水平顯著低于女性患者，但有待于在更大樣本研究中證實(shí)。

必須指出的是，本研究雖發(fā)現(xiàn)RDW與多項(xiàng)可預(yù)測(cè)透析患者不良預(yù)后的臨床指標(biāo)如營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥指標(biāo)，心肌標(biāo)記物等呈相關(guān)，但其直接預(yù)測(cè)作用仍有待于證實(shí)。由于透析患者中RDW的影響因素及機(jī)制較為復(fù)雜，將其作為治療和干預(yù)目標(biāo)并不現(xiàn)實(shí)。鑒于RDW臨床開展十分普及且經(jīng)濟(jì)，對(duì)其臨床意義的深入研究具有較大的現(xiàn)實(shí)意義。

綜上所述，血液透析患者中RDW水平異常并不少見(jiàn)，與年齡、透析齡、營(yíng)養(yǎng)水平、炎癥狀態(tài)、心臟功能、EPO劑量及利用等多項(xiàng)臨床指標(biāo)有關(guān)。RDW對(duì)透析人群預(yù)后的預(yù)測(cè)作用有待于深入研究。

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