趙 真 包正軍 羅霄鵬 彭子娟 曹曉玲

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予ASA 150～300 mg／d，但是目前沒有實驗指標能在個體化使用該類藥物時給予明確的指導(dǎo)。血小板活化是血栓性疾病特別是急性腦梗死的一個重要病理生理過程［l，2］。血小板活化時其顆粒膜與質(zhì)膜或表面連接小管系統(tǒng)膜融合，α顆粒膜糖蛋白（CD62p）、溶酶體顆粒膜糖蛋白（CD63）等在質(zhì)膜上的表達大量增加，成為活化血小板的分子標志物。本研究應(yīng)用流式細胞術(shù)檢測血小板表面CD62p、CD63的表達水平來評價血小板的活化程度，嘗試以此來比較阿司匹林0.15與0.20劑量的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

腦梗死組均來自2010年10月～2011年5月在株洲市一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的動脈粥樣硬化性腦梗死患者。所有人選病例均符合1995年第四次全國腦血管病會議制訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實，篩除椎－基底動脈系統(tǒng)閉塞引起的腦梗死、慢性阻塞性肺疾病。所有人選者均為發(fā)病1周內(nèi)的急性期患者，共計60例，男30例，女30例，年齡45～74歲，平均年齡（63.40±9.19）歲。對照組來自本院體驗健康人群，共30例，男18例，女12例，年齡44～75歲，平均年齡（61.30±7.52）歲。所有研究對象在人選前2周未服過阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等影響血小板功能的藥物。2組在年齡、性別構(gòu)成比、血小板計數(shù)、血壓、空腹血糖、血脂水平等一般資料相匹配，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 腦梗死組與對照組一般資料比較

將60例患者隨機分成2組，即阿司匹林0.15組和阿司匹林0.20組，入選阿司匹林0.15組30例患者當天起給予阿司匹林0.15 g／d，入選阿司匹林0.20組30例患者當天起給予阿司匹林0.15 g／d，2組患者均使用長春西汀及一般治療，避免其他對血小板活化有影響的藥物的使用。分別于治療后1周及2周抽血復(fù)查CD62p、CD63。

1.2 CD62p、CD63的檢測 采用美國Becton.Dickinso公司生產(chǎn)的流式細胞儀進行檢測。所有研究對象均于入院后當天及治療后1周，2周分別采血，棄去前2 ml不用，留取后2 ml血注入枸櫞酸鈉抗凝真空采血管中，輕輕混勻；取兩支Faclon試管，一管為陰性對照，分別加入 CD6l－FITC、IgG－PE各10 ul；另 一 為 測 定 管，分 別 加 入 CD61－FITC、CD62p－PE、CD63－PE各10 ul；并分別在上述兩管中加入5 ul全血，輕輕混勻于暗處反應(yīng)20min，加500 ul PBS懸浮立即上機檢測。用CD61表達量和側(cè)向散射光（ssc）設(shè)門來選定血小板。

1.3 腦梗死組神經(jīng)功能缺損程度評分

所有研究對象在入院第1天、治療后1周及2周后用NIHSS評分標準進行神經(jīng)功能缺損程度的評分。

1.4 療效判定標準 參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分的療效判定?；局斡篘IHSS減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進步：NIHSS減少46%～90%，病殘程度1～3級；進步：NIHSS減少18%～45%；無變化：NIHSS減少或增加＜18%；惡化：NIHSS增加＞18%；死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死組與對照組CD62p、CD63陽性率比較腦梗死組血小板CD62p、CD63的陽性率均顯著高于對照組（P＜0.01，表2）。

2.2 阿司匹林0.15組、0.20組治療1周和2周后分別復(fù)查CD62p、CD63和NIHSS評分，發(fā)現(xiàn)治療前后其表達水平及NIHSS評分均有顯著性差異（表3）。

表2 腦梗死組和對照組CD62p、CD63陽性率比較（%）

2.3 分別在治療前、治療后1周、2周三個時間段進行兩兩比較，阿司匹林0.15 g組與0.20 g組的CD62p、CD63、NIHSS均無顯著差異（P＞0.05）（表3）。

2.4 ASA 0.15與 ASA 0.20療效比較 ASA 0.15組與ASA 0.20組基本治愈率分別是13%，20%；顯著進步率分別是50%，23%；進步率分別是33%，57%；總有效率分別是96.7%，100%。ASA 0.15的顯著進步率高于ASA 0.20組（P＜0.05），但是2組總體療效沒有差異顯著（P＞0.05）。

表3 不同劑量阿司匹林治療前后CD62P、CD63表達水平及NIHSS比較

表4 2組治療前后臨床療效比較

2.5 CD62P與CD63進行直線相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)為0.386，P＝0.000（雙側(cè)），可認為 CD62P與CD63呈正相關(guān)。將CD62p、CD63分別與NIHSS評分進行直線相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD62p與NIHSS的相關(guān)系數(shù)為0.298，P＝0.001；CD63與 NIHSS的相關(guān)系數(shù)為0.298，P＝0.000，均提示CD62p、CD63分別與NIHSS評分呈正相關(guān)。

3 討 論

大量循證醫(yī)學(xué)證實，阿司匹林（ASA）在預(yù)防心腦血管急性血栓栓塞性疾病方面起著重要作用。隨著ASA在心腦血管疾病防治中的作用日益受到人們的重視，ASA的研究也在深入，怎樣評價藥物的有效性和區(qū)別作用大小，選擇何種客觀指標來衡量每一位患者的風險和獲益，如何做到用藥個體化等都是擺在人們面前的問題。

在血栓形成過程中由于血管內(nèi)皮損傷，膠原暴露，流經(jīng)此處的血小板被激活；其主要表現(xiàn)為存在于靜息血小板胞質(zhì)內(nèi)α顆粒膜上的糖蛋白CD62p和溶酶體膜上的CD63隨活化血小板的脫顆粒發(fā)生易位而與血小板膜融合，在血小板膜上表達成為活化血小板的分子標志物［3、4］。流式細胞儀檢測活化血小板簡單準確、特異［5］。

本研究通過腦梗死組與對照組的比較，CD62p和CD63陽性率明顯增高，證實了血小板活化直接參與腦梗死的發(fā)生發(fā)展［6］。通過治療前、治療后1周、治療后2周的CD62p、CD63、NIHSS評分比較，發(fā)現(xiàn)隨著療程的延長，CD62p、CD63陽性率逐漸下降，NIHSS評分也隨之逐漸下降，證實阿司匹林治療有效，在改善血小板活化上起到了重要作用。ASA可能通過其抗血小板激活作用及降低脂蛋白的基因轉(zhuǎn)錄而減少血漿脂蛋白濃度而達到治療目的［7］。此外，ASA還可抑制谷氨酸鹽的釋放，起到抗血小板激活作用，從而減輕腦梗死的程度［8］。本研究發(fā)現(xiàn)CD62p、CD63陽性率分別與NIHSS評分呈正相關(guān)，這與Kcoten等研究結(jié)果一致［9］。而且發(fā)現(xiàn)了CD63與患者神經(jīng)功能缺損評分亦呈正相關(guān)。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)CD62p和CD63呈正相關(guān)，提示兩者作為血小板活化功能的指標具有一致性。推測血小板活化時其釋放涉及血小板每一細胞器，α顆粒及溶酶體顆粒釋放均與腦梗死密切相關(guān)，也說明腦梗死時對二者的影響相似，而且CD63作用可能與CD62p類似，即不僅在血小板活化時發(fā)揮重要作用，同時使白細胞穿過血管壁進入腦實質(zhì)，導(dǎo)致缺血性腦組織損傷，并使血小板與中性粒細胞粘附、聚集，加固并機化血栓。

有研究通過檢測CD62p、CD63水平來比較ASA組與非ASA治療之間差別［10］，但未就ASA的不同劑量療效進行比較。本研究進一步比較ASA0.15組與0.20組在治療1周和2周后的CD62p、CD63陽性率及NIHSS評分，均沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異，提示0.15g與0.20g阿司匹林的作用并沒有明顯的差別。當然，本研究樣本有限，有必要進行更大樣本量的研究。本研究僅僅只是開始了一個有益的探索，還有更多更深入的問題正在進一步探討。

綜上所述，監(jiān)測血小板活化程度有利于反映腦梗死的嚴重程度，并可作為腦缺血性疾病預(yù)防、療效觀察、預(yù)后判斷的重要參考指標，進而為抗血小板個體化治療提供了理論基礎(chǔ)?？寡“逯委煹倪M一步完善仍需要更多的循證和檢驗醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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