譚 穎 徐忠寶 李繼梅 高鳳玲 何 青 張婷婷

近年來關(guān)于腦血管病發(fā)病機(jī)制的病理生理研究已成為熱點(diǎn)。CVR即在生理或病理刺激作用下腦血管通過小動脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮（Bayliss效應(yīng)）維持腦血流正常穩(wěn)定的能力［1］。目前評價(jià)CVR的影像學(xué)方法有PET，SPECT，Xe－CT，CTP，MRI和TCD。評價(jià)CVR常需要用到激發(fā)試驗(yàn)，常用的有乙酰唑胺（口服、靜注），CO2吸入和屏氣試驗(yàn)［2，3］。其原理都是通過擴(kuò)張血管，對比檢測干預(yù)前后CV（Cerebral Velocity，腦血流速度）的改變程度。TCD較CT，SPECT等檢查手段而言，有著簡便、易操作、可以重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。本試驗(yàn)旨在通過激發(fā)試驗(yàn)獲得CVR來發(fā)現(xiàn)腦血管功能變化，探索血管反應(yīng)性和腦血流灌注的相關(guān)性，從而尋找一種經(jīng)濟(jì)簡便的方法來預(yù)測篩查腦卒中的高危人群。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 收集2009年10月～2010年6月北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者入組，均完成頭顱CTA，CTP及CO2吸入試驗(yàn)。排除條件：超過85歲、雙側(cè)顳窗超聲通透窗口不良、不能耐受吸入試驗(yàn)、不簽署知情同意書。最后符合條件者31人，其中男19例，占患者總比例61.3%，女12例，占38.7%。年齡在35～85歲，平均年齡為（62.00±9.31）歲。按大腦中動脈狹窄合并灌注下降分為患者組（共15例），未出現(xiàn)大腦中動脈狹窄以及灌注下降為對照組（共16例）。按頭顱CTA＋CTP篩選大腦中動脈狹窄合并灌注下降的人群。頭顱CTA提示大腦中動脈直徑減少超過50%，作為本試驗(yàn)判斷大腦中動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)［4］。頭CTP中有一項(xiàng)較健側(cè)改變20%（其中CBF，CBV較對側(cè)下降20%以上，MTT較對側(cè)上升20%以上）為灌注下降作為灌注下降的標(biāo)準(zhǔn)［5］。每例患者至少在發(fā)病后2周內(nèi)完成CO2吸入試驗(yàn)，且完成TCD和CTA＋CTP的時(shí)間間隔不超過48 h。

1.2 儀器設(shè)備及相關(guān)器材 TCD機(jī)器為 Multi dop×2 TCD型（德國DWI型），2MHz超聲監(jiān)測探頭2個（德國DWI型），4MHz超聲檢測探頭2個（德國DWI型），TCD 8.27版監(jiān)測軟件（德國DWI型），5%CO2和95%O2混合氣體儲氣鋼瓶1只，5%CO2和95%O2混合氣體40Ml，簡易呼吸面罩1個（北京），GE 64排CT掃描儀，Perfusion軟件包（GE公司）。

1.3 灌注指標(biāo) 北京友誼醫(yī)院放射科使用GE公司的Perfusion軟件包計(jì)算CTP，使其生成對指定類型分析的定量函數(shù)圖。選取感興趣區(qū)（ROI，≥5個），由有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師記錄灌注下降區(qū)的MTT、CBF、CBV數(shù)值。

1.4 CO2吸入試驗(yàn) 由熟練操作的TCD醫(yī)師操作，將2個2MHz探頭固定于顳窗，取大腦中動脈為監(jiān)測血管，取樣深度50～60 mm；將面罩置于患者面部，囑患者用嘴呼吸，流量為7 L／min，并開始計(jì)時(shí)，使均勻吸入混合氣體達(dá)2 min；記錄兩組在平靜狀態(tài)下、吸入混合后1 min、吸入后2 min的CV及PI（Pulse Index，搏動指數(shù)），取前后CV的最大變化率作為血管反應(yīng)性指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件包，血管反應(yīng)性用%表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)度用線性相關(guān)分析。顯著性差異水準(zhǔn)取P＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 平靜狀態(tài)下患者組的PI為0.59±0.23，對照組為0.63±0.07，兩組不存在顯著差異（P＝0.48）?；颊呓M的灌注參數(shù)CBF，CBV，MTT與對照組之間均有顯著差異（P＝0.001，P＝0.0034，P＝0.004），平靜狀態(tài)下患者組的CV明顯高于對照組（P＝0.001）。

2.2 吸入CO2前后兩組的CV均有明顯變化（圖1）?；颊呓M的 CVR為（9.73±7.54）%，明顯低于對照組 CVR（33.97±17.59）%，兩組有顯著差異（P＝0.0000）（表1）。

圖1 兩組吸入CO2前后的CV變化

表1 兩組吸入CO2前后的CV以及CVR值

2.3 患者組的CBF與CVR的相關(guān)系數(shù)r為0.747，其r在0.01水平上呈顯著正相關(guān)，而灌注損傷組的 MTT與CVR的r為－0.538，其r在0.05水平上呈顯著負(fù)相關(guān)。灌注損傷組的CBV與CVR的r為0.428其無顯著相關(guān)性（表2）。

表2 CVR與灌注CT各參數(shù)的相關(guān)性

3 討 論

人腦通過四種機(jī)制發(fā)揮調(diào)節(jié)作用：（1）腦結(jié)構(gòu)儲備；（2）腦代謝儲備；（3）腦血流儲備；（4）腦功能儲備。血流儲備能力下降提示血管最大擴(kuò)張能力喪失、自動調(diào)節(jié)功能衰竭，一定程度上意味著腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。對慢性缺血性腦血管病的患者而言，評估CVR宜選用灌注CT成像。但由于需要靜脈注射對比劑，許多患者因?yàn)轭檻]過敏、腎損傷等導(dǎo)致臨床應(yīng)用有限［6］。

當(dāng)大腦中動脈發(fā)生狹窄時(shí)，狹窄遠(yuǎn)端腦組織會發(fā)生灌注不足的情況，通過TCD研究發(fā)現(xiàn)狹窄處的血流速度增快，狹窄遠(yuǎn)端的血流速度為低流速、低搏動的。此時(shí)不僅出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)的建立，腦動脈血管還會擴(kuò)張，腦血流儲備開始發(fā)揮作用，為腦提供保護(hù)［7］。CTA是公認(rèn)的、能夠較準(zhǔn)確反應(yīng)顱內(nèi)外血管形態(tài)的檢查手段。本研究選取50%作為大腦中動脈明顯狹窄的參考標(biāo)準(zhǔn)，是考慮到要避免CTA在血管輕度狹窄時(shí)可能出現(xiàn)的漏診或過分評估。另外，目前有很多國內(nèi)外研究資料將CTP參數(shù)作為對腦組織進(jìn)行血流動力學(xué)評估的指標(biāo)，但絕大多數(shù)處在定性分析的階段。如高培毅等根據(jù)灌注參數(shù)和變化，將腦梗死前期分為2期4個亞型。對本試驗(yàn)選取狹窄遠(yuǎn)端（靠近狹窄處）的血管進(jìn)行CO2吸入試驗(yàn)，患者組血流增幅明顯少于對照組，說明當(dāng)兩組大腦中動脈的最大血流儲備能力已經(jīng)出現(xiàn)明顯差別，其機(jī)制可能為在大腦中動脈局灶性狹窄的發(fā)展過程中遠(yuǎn)端腦組織慢性灌注不良，狹窄血管遠(yuǎn)端動脈已經(jīng)處于被動擴(kuò)張的狀態(tài)，出現(xiàn)了CVR損耗。

在進(jìn)行CO2吸入試驗(yàn)時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者在恢復(fù)呼吸正常氣體時(shí)先出現(xiàn)高阻的頻譜形態(tài)改變及平均血流速度下降，呈一過性，持續(xù)約數(shù)秒。這一變化與王俊芳等研究結(jié)果［9］符合，可能提示在恢復(fù)正常呼吸早期出現(xiàn)一過性CO2分壓驟變、腦血管收縮、血管阻力增高，隨著再次達(dá)到CO2分壓的平衡，腦血管的阻力和血流速度恢復(fù)原有的情況。有文獻(xiàn)指出，用TCD測得的患者PI值與CVR之間有相關(guān)性，即PI將影響CVR［8］。本實(shí)驗(yàn)的兩組患者之間不存在顯著的PI值差異（P＝0.48），排除了PI值對CVR的影響。

患者組的灌注參數(shù)都發(fā)生明顯改變。相關(guān)度分析提示CVR與CBF呈顯著正相關(guān)，意味著CVR的下降與CBF一致，而灌注損傷組的MTT與CVR呈顯著負(fù)相關(guān)，意味著MTT的延長與CVR的降低有關(guān)。CBF與CVR的相關(guān)系數(shù)更大，本研究認(rèn)為CBF較MTT與CVR有更好的關(guān)聯(lián)性。這與Grandin等認(rèn)為MTT對區(qū)分正常腦組織和缺血腦組織非常敏感，但對缺血損害的程度以及發(fā)生腦梗死危險(xiǎn)性的評價(jià)上不如CBF和CBV有著一致性［9，10］。

人們對灌注改變的區(qū)域進(jìn)行過研究，根據(jù)PET［12］，CBF輕度下降（約25至 50 ml·100－1g·min－1時(shí)），血管擴(kuò)張?jiān)黾樱珻BV變化不大以保證血流灌注，CBF再度下降（小于25 ml·100－1g·min－1）時(shí)臨床上可能出現(xiàn)神經(jīng)功能異常并出現(xiàn)癥狀，CBV在正常范圍內(nèi)升高，此時(shí)腦組織相當(dāng)于缺血半暗帶期，即有可能發(fā)展為腦梗死，但若此期腦組織灌注得到恢復(fù)，該組織是可以被挽救的。一旦CBF再下降（12～15 ml·100－1g·min－1），不能通過自身調(diào)節(jié)和側(cè)枝循環(huán)代償而導(dǎo)致CBV下降。Schaefer等認(rèn)為，CT的CBF比率是反映缺血區(qū)域是否最終梗死的最理想指標(biāo)，是缺血區(qū)CTP－CBF下降大于66%，對于梗塞灶有大于95%的陽性預(yù)測值（95%的特異性）；即使未經(jīng)過血管再通干預(yù)，缺血區(qū)域CTP－CBF下降少于50% 也能夠較好地預(yù)測組織成活，約有90%的陽性預(yù)測值（95%的敏感性）。即CBF減少超過66%提示不可逆半暗帶，而CBF下降少于50%提示良性缺血區(qū)［12］。

本實(shí)驗(yàn)觀察到，有很多存在大腦中動脈主干狹窄的患者，TCD檢測提示狹窄近端和遠(yuǎn)端低流速、低搏動，狹窄處血流速度增快，聲頻明顯異常。此時(shí)因?yàn)檫h(yuǎn)端血流灌注量不足、血管被動擴(kuò)張及動用腦血管側(cè)枝循環(huán)儲備，CVR雖輕度下降但仍可以一定程度內(nèi)起到維持血流動力學(xué)正常的作用，灌注成像上表現(xiàn)為MTT延長，CBF不變或輕度下降。若此時(shí)通過CVR觀察到并及時(shí)予以適當(dāng)處理，可能為患者爭取到一些避免發(fā)生腦卒中的機(jī)會。但遺憾的是本試驗(yàn)未將患者組按灌注受損輕重做進(jìn)一步分組，進(jìn)行CVR的對比。也許這將從側(cè)面證實(shí)CVR預(yù)測的可靠性。

從數(shù)據(jù)上看，當(dāng)CVR消失時(shí)，通過擴(kuò)充血容量、靶向擴(kuò)張可能不會達(dá)到理想的效果，故提倡在CVR開始變化的早期采用有力的干預(yù)治療，以防止狹窄進(jìn)一步加重，使CVR耗竭，進(jìn)入改善灌注的治療被動期。此外，TCD可以作為一項(xiàng)簡便可靠的手段對缺血性腦卒中患者進(jìn)行隨訪，評價(jià)治療效果等。

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