鐘華 劉建純 夏威 蘇罡

腰椎滑脫癥導致腰椎不穩(wěn)定，造成嚴重下腰痛和腰神經(jīng)根卡壓而產(chǎn)生間歇性跛行和下肢根性疼痛，發(fā)病率約6%，大多數(shù)患者對保守治療反應較好，約20%患者需手術(shù)治療[1]。目前治療腰椎滑脫的方法較多，復位和植骨是治療腰椎滑脫癥最理想的術(shù)式。我們對2006年1月至2011年10月在本院骨科就診并具備手術(shù)指征的118例腰椎滑脫患者采用椎弓根螺釘復位固定，并予以腰椎后外側(cè)融合術(shù)（PLF）、后路椎間植骨融合術(shù)（PLIF）和經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)（TLIF）3種不同植骨融合術(shù)治療?，F(xiàn)進行回顧性分析，比較3種不同植骨融合術(shù)的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年10月～2011年10月期間，確診為腰椎滑脫，并需要手術(shù)治療的118例腰椎滑脫患者。本組中男性64例，女性54例；年齡32～75歲；病程6個月至 12年，平均（38±15.58）個月。 其中，76例患者有明顯的腰痛史，伴有一側(cè)或雙下肢麻痛，均有跛行和間歇性跛行；21例患者在體格檢查時發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)皮膚感覺減退，合并跟腱反射減弱；31例患者合并有足趾背伸力減弱；10例患者有骨盆性搖擺式鴨步。病例入選標準：①接受保守治療3個月病情無緩解，有明確手術(shù)要求；②無嚴重骨質(zhì)疏松；③無高血壓、糖尿病等嚴重內(nèi)科疾病，能耐受手術(shù)者。

按植骨方式不同分為3組：A組（腰椎后外側(cè)融合術(shù)）36例，B組 （腰椎后路椎間植骨融合術(shù)）42例，C組（腰椎經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)）40例。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X片、雙斜位X片、過伸過屈位X片及CT檢查，部分行MRI檢查并進行Meyerding分級。各組一般資料的比較結(jié)果均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），說明3組資料均衡性較好，具有可比性（表 1）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。患者俯臥位，定位好滑脫腰椎棘突，標記，常規(guī)消毒、鋪巾。以標記點為中心，行8～10 cm的縱行切口，分離各層組織，充分暴露滑脫椎體及下位椎體的椎板、橫突、兩側(cè)關(guān)節(jié)突，以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣與橫突中點水平線交點處為進釘點對融合節(jié)段腰椎行椎弓根螺釘固定。各組按不同的植骨方式予以減壓（對合并椎間盤突出的患者需摘除髓核組織）、植骨。安裝縱向連接桿，調(diào)整仰角，提拉復位，確定復位后鎖緊釘棒連接螺釘。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后放置引流管，術(shù)后24～72 h拔除；傷口常規(guī)換藥；術(shù)后3 d連續(xù)應用地塞米松10 mg/d以防水腫，應用抗菌素3~7 d以防感染。

術(shù)后臥床休息3~4周，術(shù)后1~2周后可在床上行腰背肌鍛煉，3~4周后可下床活動，需帶護腰帶3～6周，術(shù)后2個月內(nèi)避免腰椎前屈活動。

術(shù)后 1周、3個月、6個月、1年、2年、3年定期隨訪，并復查X線片。

1.4 觀察項目與評價方法

記錄各組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中和術(shù)后近期并發(fā)癥。判斷植骨融合情況：①植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動度小于4°為植骨已融合；②植骨與橫突間（或與椎體間）的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側(cè)位椎體活動度小于4°為植骨可能融合；③未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，伸屈側(cè)位椎體活動度大于4°為未融合[2]。對可疑者，則行CT檢查進一步判定。療效評價采用日本矯形外科協(xié)會（JOA）腰痛評分標準判定[2]：主觀癥狀0～9分，客觀體征0～6分，無癥狀者15分，手術(shù)前及隨訪時進行2次評分。RIS>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為中，0～25%或JOA評分低于術(shù)前者為差。

1.5 統(tǒng)計分析方法

應用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Tukey法；計數(shù)資料以頻數(shù)和%表示，比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較分析

單因素方差分析顯示C組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于 A 組（P<0.05）和 B組（P<0.05），而 A組和B組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。根據(jù)骨性融合判定標準[2]，末次隨防 A、B、C組骨融合率分別為66.7%、88.1%、92.5%，B組和C組的骨融合率明顯高于A組（P<0.05），但B組和C組間的植骨融合率無明顯統(tǒng)計學差異 （P>0.05）（表 2）。

2.2 療效比較分析

本組患者術(shù)后隨訪8～36個月，用卡方檢驗進行日本矯形外科協(xié)會（JOA）腰痛評分標準的優(yōu)良率檢驗：A組優(yōu)良率77.8%，B組優(yōu)良率為83.3%，C組優(yōu)良率為95.0%，組間的優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）（表 3）。

表1 各組一般資料比較分析結(jié)果Table 1 The comparison of the general information in three groups

表2 各組手術(shù)情況比較分析結(jié)果Table 2 The comparison of the operative situation in three groups

表3 各組療效比較Table 3 The comparison of the therapeutic effect in three groups

3 討論

腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)、腰腿痛的常見病因，對于非手術(shù)治療無效或效果欠佳者，主張采椎弓根螺釘復位內(nèi)固定融合[3]，以恢復腰椎穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學功能，解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經(jīng)癥狀，重建脊椎正常序列，對滑脫椎進行復位固定是治療腰椎滑脫的基礎(chǔ)，也應該被視為腰椎滑脫癥的常規(guī)治療手段。腰椎滑脫癥手術(shù)治療的基本原則是植骨融合并恰當內(nèi)固定。理想的治療是滑脫椎體的復位，受壓神經(jīng)組織的減壓，滑脫椎體與相鄰椎體的融合，而堅強的融合是維持復位的保證[4]。

腰椎融合術(shù)是目前治療腰椎滑脫的常規(guī)手術(shù)，除長期被認為“金標準”的后外側(cè)融合術(shù)，目前常用的還有后路椎間植骨融臺術(shù)（PLIF）和經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)（TLIF）。PLIF和TLIF較PLF復雜，手術(shù)損傷大、出血量、手術(shù)時間長，并發(fā)癥亦多，影響手術(shù)效果[5]。我們的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥上，TLIF組優(yōu)于PLF和PLIF組，而PLIF組優(yōu)于PLF組，這與手術(shù)過程中注意對神經(jīng)根及硬膜囊的保護，未傷及到神經(jīng)根及硬膜囊有關(guān)。術(shù)后短期內(nèi)，PLIF組的下肢麻木、腰部不適及輕微的腰腿痛等癥狀較TLIF和PLF組多，而TLIF組多于PLF組，考慮可能為手術(shù)過程中對神經(jīng)根的牽拉所致。手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥與術(shù)者的手術(shù)技能嫻熟程度密切相關(guān)，提高手術(shù)技能可以減縮短手術(shù)時間，減少出血量及并發(fā)癥。

隨著脊柱生物力學的發(fā)展，椎弓根螺釘固定系統(tǒng)逐漸應用于腰椎滑脫的植骨融合術(shù)中。雖然，對該內(nèi)固定系統(tǒng)的使用有爭議[6]，但大多認為該內(nèi)固定系統(tǒng)可以增加承重能力，對提高腰椎后柱的穩(wěn)定性、植骨融合率都有重要意義，在進行腰椎植骨融合術(shù)時由于破壞了韌帶、椎板、關(guān)節(jié)突等脊柱的后方維穩(wěn)結(jié)構(gòu)，使脊柱的穩(wěn)定性降低，增加了植骨塊或融合器松動滑脫的風險，進而影響了融合率，應用椎弓根螺釘固定系統(tǒng)可以顯著加強脊柱后方的穩(wěn)定性，與植骨塊或融合器聯(lián)合符合Denis三柱理論，使脊柱獲得良好的前、中、后三柱穩(wěn)定性，不但可分散前、中柱承重應力，避免過大應力導致植骨塊下沉、椎體塌陷、假關(guān)節(jié)形成，還有利于植骨的融合[7-8]。內(nèi)固定椎體滑脫只是暫時的，隨著時間的推移，內(nèi)固定可發(fā)生松動、斷裂，椎體可再次滑脫。椎間植骨融合是防止再次滑脫的關(guān)鍵，往往影響手術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效。影響椎間骨性愈合的因素很多，其中因植骨床的準備不良而造成椎間植骨的不融合率為5%～45%[9]。植骨床的面積和準備情況及其血液供應都影響植骨融合。椎間植骨融合技術(shù)要求較高，椎間融合面積大，植骨塊與上下椎體面接觸面積大，融合率高[10]。裸露的松質(zhì)骨可使植骨得到足夠的血液供應，使骨融合率提高，并大大縮短骨融合時間。

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