高如峰，鄭 奮，潘福根

腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已廣泛應(yīng)用于多種腰椎疾病的手術(shù)治療［1-6］。目前大多數(shù)研究集中于2 種入路的椎間植骨融合率、穩(wěn)定性、不同材料椎間融合器應(yīng)用等問題，而對(duì)于術(shù)中神經(jīng)損傷及長期功能恢復(fù)情況相關(guān)臨床證據(jù)支持較少，且結(jié)論不一。本文回顧總結(jié)8 年來臨床實(shí)踐，從短期神經(jīng)騷擾和長期神經(jīng)功能恢復(fù)的角度評(píng)估2 種手術(shù)方式的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003 年6 月～2011 年1 月行PLIF及TLIF 手術(shù)治療的249 例患者，其中男135 例，女114 例，皆有不同程度下肢神經(jīng)功能障礙。其中腰椎椎間盤突出癥68 例，退變性腰椎滑脫63 例，腰椎椎管狹窄癥118 例。需雙側(cè)減壓者158 例行PLIF，單側(cè)者91 例行TLIF。2 種術(shù)式間患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)PLIF 或TLIF 手術(shù)入路(減壓范圍見圖1)，PLIF 骨性切除區(qū)域?yàn)閱蝹?cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，TLIF 骨性切除范圍是患側(cè)小關(guān)節(jié)。TLIF 組患者皆于手術(shù)側(cè)行單枚椎間融合器聯(lián)合自體骨椎間融合;PLIF 組中72 患者置2 枚椎間融合器行椎間融合，70 例放置單枚融合器，16 例單純髂骨塊椎間融合。依據(jù)減壓范圍及患者病情，88 例雙側(cè)椎弓根螺釘棒系統(tǒng)固定，53 例行單側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。

術(shù)前0.5 h 應(yīng)用抗生素1 次，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、對(duì)癥治療，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重者，給予小劑量甲基經(jīng)的松龍治療。住院時(shí)間10～14 d，術(shù)后臥床2～6 周后下床活動(dòng)，行功能鍛煉。

圖1 骨性切除范圍Fig.1 Extent of osteotomy

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與隨訪

醫(yī)源神經(jīng)根性損傷(iatrogenic nerve root dysfunction，INRD)為術(shù)后出現(xiàn)新的根性神經(jīng)癥狀，包括下肢疼痛、麻木、肌力下降或原有的根性癥狀較術(shù)前加重。在術(shù)后住院時(shí)間內(nèi)每日及隨訪時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedics Association，JOA)［7］評(píng)分以評(píng)價(jià)長期神經(jīng)功能恢復(fù)情況，記錄術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)評(píng)分，并對(duì)比2 種術(shù)式的TOA 評(píng)分改善率。

手術(shù)綜合療效按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］，于術(shù)后各隨訪點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，按優(yōu)、良、可、差分級(jí)，對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

所有患者平均隨訪16 個(gè)月(12～24 個(gè)月)，5例出現(xiàn)切口感染，抗感染治療1～2 周后痊愈;術(shù)中硬膜撕裂8 例，經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)、術(shù)后抗感染、切口壓迫等處理，無明顯不良后果。無內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、移位等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖2，3。

圖2 PLIF 患者X 線片F(xiàn)ig.2 X-ray films of a typical patient treated by PLIF

圖3 TLIF 患者X 線片F(xiàn)ig.3 X-ray films of a typical patient treated by TLIF

行PLIF 的患者中18 例術(shù)后2 周內(nèi)觀察到INRD，表現(xiàn)為麻木、疼痛加重等單純感覺功能障礙者15 例，表現(xiàn)肌力下降者3 例;其中17 例于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)到正常，1 例足下垂者于術(shù)后(肌力0 級(jí))隨訪20 個(gè)月改善不佳(肌力2 級(jí))。TLIF 手術(shù)組，5例患者出現(xiàn)INRD，皆于術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)正常。INRD 發(fā)生率PLIF 高于TLIF，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

PLIF 及TLIF 這2 種術(shù)式在術(shù)后2 周神經(jīng)癥狀加重的發(fā)生率分別為7.6%及2.8%，在術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)功能改善率分別為71.4%及76.6%，在術(shù)后3月的優(yōu)良率分別為92.8%及94.5%。按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，2 種術(shù)式均能達(dá)到理想效果，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討 論

PLIF 手術(shù)于1944 年由Briggs 等［9］最早進(jìn)行描述，他們應(yīng)用椎板切除的骨碎片置于椎間隙達(dá)到椎間融合的目的。而TLIF 出現(xiàn)較晚，1982 年Harms等［10］最早報(bào)道了經(jīng)椎間孔途徑置入鈦網(wǎng)融合器于椎間隙，并命名TLIF。2 種椎間融合術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療腰椎退變性疾病。2 科手術(shù)入路方式、減壓范圍、操作技術(shù)各有特點(diǎn)，由此帶來的術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率、損傷程度不同。

PLIF 醫(yī)源神經(jīng)根性損傷發(fā)生率報(bào)道不一，早期一些報(bào)道結(jié)果較為理想，Brantigan 等［2］為221 例患者行PLIF 手術(shù)達(dá)到了100%的融合率，術(shù)后根性痛發(fā)生率為3%，術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能減退者僅占1%。Lin等［11］報(bào)道PLIF 術(shù)中神經(jīng)損傷導(dǎo)致足下垂者發(fā)生率為5%，其中90% 完全康復(fù)。Simmons［12］回顧500例PLIF 手術(shù)，其中2%發(fā)生術(shù)后肌力下降。最近的一些研究則報(bào)道術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率較前增加。Scaduto 等［13］報(bào)道PLIF 手術(shù)硬膜撕裂發(fā)生率為29%，新的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為10%。Hosono 等［14］回顧240 例PLIF 手術(shù)，并發(fā)癥總發(fā)生率為37.5%，其中暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙占17%，永久性神經(jīng)損傷7.5%。Agazzi 等［15］報(bào)道71 例PLIF手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)痛發(fā)生率為10% 。

腰椎手術(shù)INRD 最常見的原因是術(shù)中操作對(duì)神經(jīng)根的牽拉、擠壓等機(jī)械刺激導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，同時(shí)也涉及到缺血再灌注損傷、融合器移位、術(shù)后繼發(fā)椎間不穩(wěn)、椎間孔狹窄等多因素，同時(shí)與術(shù)者的熟練程度、累及節(jié)段數(shù)相關(guān)，因此既往報(bào)道在發(fā)生率上存在差異是正常的。學(xué)者們的共識(shí)是腰椎手術(shù)INRD 大多表現(xiàn)為感覺障礙，且絕大多數(shù)是可以恢復(fù)［13-16］。

相比之下，在術(shù)中減少神經(jīng)騷擾方面TLIF 似乎有明顯優(yōu)勢(shì)。但對(duì)此2 種術(shù)式的對(duì)照研究較少，且結(jié)論也存在差異。2001 年，Humphreys 等［17］對(duì)2 種術(shù)式進(jìn)行了對(duì)比研究，在34 例PLIF 手術(shù)中，4 例出現(xiàn)術(shù)后根性癥狀加重;而在40 例TLIF 術(shù)中發(fā)生率則為0。在Mehta 等［18］的對(duì)照研究中，76 例PLIF手術(shù)及43 例TLIF 手術(shù)醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為7.8%和2%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Mehta沒有因此而懷疑TLIF 的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，他認(rèn)為二者間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本量較小有關(guān)。理論上，TLIF 不進(jìn)入椎管，減壓范圍小，對(duì)神經(jīng)根的刺激更小。本研究結(jié)果顯示INRD 發(fā)生率TLIF(2.8%)明顯小于PLIF(7.6%)，于前期研究結(jié)果一致，為此理論提供了重要的證據(jù)支持。

長期神經(jīng)功能改善方面，本研究結(jié)果顯示手術(shù)3 個(gè)月隨訪的JOA 評(píng)分改善率分別為PLIF 71.4%和TLIF 76.6%;按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)優(yōu)良率分別達(dá)到92.8% 和94.5%，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明從長期來看，2 種術(shù)式均是安全有效的。

2 種術(shù)式的選擇，更應(yīng)該從患者的病情特點(diǎn)出發(fā)。PLIF 適用于大多數(shù)腰椎椎間盤突出癥及椎管狹窄癥患者［19-21］，而TLIF 在治療極外側(cè)椎間盤突出、椎間孔狹窄、高位椎間盤突出等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［1，16，22］。本研究證明，雖然PLIF 術(shù)后INRD 的發(fā)生率較高，短期出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重的可能性大，但大多數(shù)是輕微的、可逆的，并不影響其綜合手術(shù)療效。從長期神經(jīng)功能恢復(fù)來看，PLIF 和TLIF 是基本對(duì)等的。

由于手術(shù)方案不可能隨機(jī)選擇，本研究對(duì)比基線可能不均衡;只是從INRD 發(fā)生率方面做總體評(píng)估，其發(fā)生的具體因素、詳細(xì)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

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