馮世慶

胸腰段(T11～L2)骨折是骨科常見損傷之一，占脊柱脊髓損傷總數(shù)的50%～70%［1］，該節(jié)段脊椎由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性而使其容易發(fā)生損傷。胸腰段為脊柱應(yīng)力集中部位，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的方向改變成為胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素。此外，胸腰段為脊髓腰膨大部位，椎管相對容積較小，骨折多伴有不同程度的脊髓損傷，并導(dǎo)致截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者針對目前在脊柱脊髓損傷的診治中一些問題談?wù)剛€人的看法，以供參考。

1 胸腰段骨折的診治存在的問題

1.1 胸腰段骨折分型及治療方法的選擇

胸腰段骨折存在多種分型，臨床最常用的胸腰椎損傷分類系統(tǒng)是AO 和Denis 系統(tǒng)，前者可信度一般，分類過于繁雜，臨床應(yīng)用困難;后者可信度高于AO 系統(tǒng)，但分類過于簡單，不能涵蓋所有的骨折類型，臨床指導(dǎo)性差。胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity system，TLICS)［2］兼顧了脊柱損傷機制、后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)完整性及神經(jīng)功能狀態(tài)3 個方面，具有較高的可靠性、全面性、實用性，能夠全面、準(zhǔn)確地判斷胸腰段骨折患者是否采用手術(shù)治療:評分＜3 分建議行非手術(shù)治療，而≥5 分建議手術(shù)治療［3］。由于每個患者實際情況的區(qū)別，此評分可以指導(dǎo)治療的選擇，但無法完全替代臨床的判斷。

1.2 胸腰段骨折手術(shù)時機的選擇

胸腰段骨折后，手術(shù)時間窗的選擇目前還存在較大爭議，Duh 等［4］的研究表明傷后24 h 以內(nèi)手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，損傷8 h 內(nèi)施行效果最佳，同時顯示為避免由于脊髓水腫而導(dǎo)致的脊髓損傷，手術(shù)應(yīng)在24 h 內(nèi)或1 周后進行。相關(guān)臨床研究顯示，對不完全性截癱患者在晚期行減壓術(shù)同樣有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)，但以早期減壓效果為好。多中心研究表明，創(chuàng)傷后手術(shù)時機選在25 h 內(nèi)、25～200 h、200 h 以后，對神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯的影響。對后路手術(shù)的患者，在傷后2 周內(nèi)實施手術(shù)為宜。

1.3 手術(shù)入路的選擇方式

Parker 等［5］根據(jù)椎體粉碎程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形程度3 個方面進行評定，每項各打3 分，最低為3 分，最高為9 分;3～6 分可單獨行后路手術(shù)，≥7 分行單獨前路手術(shù)。

后路手術(shù)為骨科傳統(tǒng)術(shù)式，解剖簡單、創(chuàng)傷小、出血少、操作較容易，短節(jié)段固定能最大限度保留脊柱的運動功能。單純后路短節(jié)段固定的缺點是存在內(nèi)固定失效、繼發(fā)脊柱后凸畸形、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)功能障礙等潛在風(fēng)險。

前路內(nèi)固定手術(shù)可對椎管進行充分減壓，對骨折進行更好的復(fù)位，為脊柱穩(wěn)定提供更為可靠的固定從而允許早期康復(fù)訓(xùn)練。對于前方壓迫造成的神經(jīng)功能不全損傷的患者，宜采用前路手術(shù)。但前路手術(shù)存在技術(shù)要求高、手術(shù)和麻醉時間長、出血量多、易影響排尿功能等問題。

前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點在于可以最大程度恢復(fù)椎體高度、復(fù)位骨折脫位及脊柱畸形，對椎管進行充分減壓從而為神經(jīng)功能恢復(fù)提供良好機會。缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大且復(fù)雜?？傊瑥睦碚撋现v，前后路360°融合是理想的固定，但付出的代價也相當(dāng)大，所以應(yīng)慎之又慎。

以上手術(shù)入路各有優(yōu)劣，選擇應(yīng)基于骨折的類型、患者的情況以及各種內(nèi)固定器的特點，以最大程度利于患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 傷椎是否需要固定

經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定可增加內(nèi)固定強度并分散應(yīng)力來實現(xiàn)更加穩(wěn)定牢靠的固定，在保證固定強度的同時更加符合生物力學(xué)，在固定時不做后方融合，在骨折愈合后可取出內(nèi)固定，保留運動功能，減少術(shù)后遠期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 椎板切除減壓的必要性

以往多數(shù)學(xué)者認為減壓可以最大限度地增加神經(jīng)功能恢復(fù)，但相關(guān)臨床研究顯示，突入椎管內(nèi)的骨性成分可以被重吸收［6］。后縱韌帶完整，通過手術(shù)撐開可以使骨折塊還納;如后縱韌帶不完整，由于腦脊液的循環(huán)，植骨塊可以被吸收。而后路減壓破壞了唯一殘留而未被損害的脊柱后柱，破壞后方韌帶復(fù)合體，這種不穩(wěn)定將引起畸形和神經(jīng)問題的進一步發(fā)展。如沒有神經(jīng)癥狀，即沒必要進行椎板切除減壓。因此，對于椎板沒有內(nèi)陷、對脊髓不構(gòu)成壓迫的病例，切除椎板進行后路減壓應(yīng)該采取慎重的態(tài)度。

2 脊髓損傷的藥物治療及實驗研究

2.1 藥物治療脊髓損傷

脊髓損傷目前仍未發(fā)現(xiàn)非常有效的臨床治療方法，甲基強的松龍沖擊療法雖然被認為是脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可抑制脊髓損傷的繼發(fā)性反應(yīng)，具有神經(jīng)保護作用，但超過48 h 時對神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌產(chǎn)生抑制作用，因此脊髓損傷48 h 后不建議繼續(xù)應(yīng)用甲基強的松龍治療，而推薦使用神經(jīng)節(jié)苷脂等神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療［7］。

2.2 脊髓損傷的細胞移植和應(yīng)用前景

細胞移植治療脊髓損傷已成為近些年來科學(xué)家們研究的重點，干細胞移植更是重中之重。干細胞具有自我更新和多向分化的能力，并且在體外培養(yǎng)和誘導(dǎo)后可以向神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞等多種細胞分化，干細胞移植后一方面補充脊髓損傷后丟失的神經(jīng)元，增加神經(jīng)元之間的信號聯(lián)系;另一方面還可以在損傷部位分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子，保護和促進神經(jīng)元以及軸突的再生。細胞移植的種類主要有:雪旺細胞、嗅鞘細胞、神經(jīng)干細胞、胚胎干細胞、間充質(zhì)干細胞等［8-10］。

脊髓損傷后，原發(fā)和繼發(fā)損傷導(dǎo)致?lián)p傷部位形成脊髓空洞，從而可以影響自身和移植細胞生存的微環(huán)境，不利于生長和軸突的延伸。同時，由于大量細胞壞死，殘余的細胞產(chǎn)生的營養(yǎng)因子不能滿足組織再生的需要，致使神經(jīng)再生困難。因此，通過移植自體激活雪旺細胞一方面可填充組織缺損，彌補脊髓空洞，有利于神經(jīng)再生軸突的延伸和突觸之間的連接;另一方面可以產(chǎn)生大量的細胞因子，為神經(jīng)再生提供營養(yǎng)支持。有研究顯示自體激活雪旺細胞移植后能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)長期存活;自體激活雪旺細胞可分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子，刺激和誘導(dǎo)神經(jīng)干細胞向神經(jīng)元定向分化。

脊髓損傷的研究大多停留于實驗階段，少量臨床研究評價仍具有主觀性，但還應(yīng)加大探索性研究，以期突破。同時更應(yīng)明確，院前的救治非常重要，而康復(fù)更是貫穿脊髓損傷的全過程，對于脊髓損傷的有效規(guī)范的治療，需要多中心協(xié)作研究。

［1］Ning GZ，Yu TQ，F(xiàn)eng SQ，et al.Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Tianjin，China［J］.Spinal Cord，2011，49(3):386-390.

［2］Haba H，Taneichi H，Kotani Y，et al.Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures［J］.J Neurosurg，2003，99(1 Suppl):20-26.

［3］Lee JY，Vaccaro AR，Lim MR，et al.Thoracolumbar injury classification and severity score:a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma［J］.J Orthop Sci，2005，10(6):671-675.

［4］Duh MS，Shepard MJ，Wilberger JE，et al.The effectiveness of surgery on the treatment of acute spinal cord injury and its relation to pharmacological treatment［J］.Neurosurgery，1994，35(2):240-248.

［5］Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 41/2-year series［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2000，25(9):1157-1170.

［6］Chan DP，Seng NK，Kaan KT.Nonoperative treatment in burst fractures of the lumbar spine (L2-L5)without neurologic deficits［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1993，18(3):320-325.

［7］Nesathurai S.Steroids and spinal cord injury:revisiting the NASCIS 2 and NASCIS 3 trials［J］.J Trauma，1998，45(6):1088-1093.

［8］Enzmann GU，Benton RL，Talbott JF，et al.Functional considerations of stem cell transplantation therapy for spinal cord repair［J］.J Neurotrauma，2006，23(3-4):479-495.

［9］Feng SQ，Zhou XF，Rush RA，et al.Graft of pre-injured sural nerve promotes regeneration of corticospinal tract and functional recovery in rats with chronic spinal cord injury［J］.Brain Res，2008，1209:40-48.

［10］Ban DX，Ning GZ，F(xiàn)eng SQ，et al.Combination of activated Schwann cells with bone mesenchymal stem cells:the best cell strategy for repair after spinal cord injury in rats［J］.Regen Med，2011，6(6):707-720.