張慶華，閆 華，李 莉，劉曉坤，趙碧瓊，田美榮

缺血后適應(yīng)對急性心肌梗死合并糖尿病患者臨床及預(yù)后的影響

張慶華，閆 華，李 莉，劉曉坤，趙碧瓊，田美榮

目的 探討心肌缺血后適應(yīng)對急性心肌梗死 (AMI)合并糖尿病患者臨床及預(yù)后的影響。方法 選擇首次發(fā)生AMI且合并糖尿病患者32例及AMI不合并糖尿病患者35例，均于PCI術(shù)中設(shè)置缺血后適應(yīng)方式;對照組37例AMI行常規(guī)PCI術(shù)。測定3組術(shù)前及術(shù)后肌酸激酶 (CK)及肌酸激酶同工酶 (CK－MB)水平;測量術(shù)后3個月左心室舒張期末容積指數(shù) (LVEDVI)、左心室收縮期末容積指數(shù) (LVESVI)、左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF);觀察術(shù)后嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛、住院期間病死率發(fā)生情況。結(jié)果 與常規(guī)治療組比較，后適應(yīng)組術(shù)后CK及CK－MB峰值水平明顯減低，術(shù)后3個月左心室容積減小;嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛后適應(yīng)組明顯減低 (P＜0.05)。且上述指標(biāo)在非糖尿病后適應(yīng)組較糖尿病后適應(yīng)組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。3組患者住院期間病死率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)論 心肌缺血后適應(yīng)對AMI心肌有保護(hù)作用，能改善患者預(yù)后，但對合并糖尿病AMI患者保護(hù)作用減弱。

心肌缺血;心肌梗死;再灌注損傷;糖尿病;預(yù)后

缺血后適應(yīng)對缺血/再灌注 (I/R)心臟的保護(hù)作用，近兩年來已有相關(guān)報(bào)道，其在抗心肌細(xì)胞凋亡、減少心肌梗死面積、保護(hù)內(nèi)皮功能等方面有著確切的心臟保護(hù)作用［1］。但急性心肌梗死 (AMI)的發(fā)生常伴隨一些病理狀態(tài)，如糖尿病等。目前關(guān)于糖尿病缺血后適應(yīng)的研究較少，本研究對AMI合并糖尿病患者于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù) (PCI)中設(shè)置缺血后適應(yīng)方式，觀察心肌缺血后適應(yīng)對AMI合并糖尿病患者的心肌保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)有典型AMI的癥狀或體征，并伴有特征性心電圖改變即ST段在至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)持續(xù)抬高≥0.1 mV或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯。(2)出現(xiàn)癥狀至分組觀察時(shí)間不超過14 h。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)梗死相關(guān)動脈為左主干病變或其他冠狀動脈閉塞并發(fā)左主干嚴(yán)重狹窄;(2)梗死相關(guān)動脈血栓負(fù)荷過重;(3)梗死相關(guān)動脈開通后發(fā)生慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象;(4)陳舊性心肌梗死;(5)首次造影時(shí)梗死相關(guān)動脈TIMI血流已達(dá)Ⅰ級以上;(6)室間隔穿孔、左房室瓣腱索或乳頭肌斷裂。

1.3 臨床資料 選擇2007年1月—2009年7月在我院心內(nèi)科確診的首發(fā)ST段抬高性AMI且合并糖尿病的住院患者32例(男22例，女10例)糖尿病后適應(yīng)組，年齡 (54±7)歲;選同期收治的未合并糖尿病的首發(fā)ST段抬高性AMI住院患者71例，均符合文獻(xiàn) ［2］AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，非糖尿病后適應(yīng)組患者35例 (男24例，女11例)，年齡 (56±5)歲;選擇常規(guī)PCI治療組患者37例 (男25例，女12例)，年齡 (53±5)歲。發(fā)病至行急診冠脈造影的時(shí)間均＜12 h。

1.4 方法 3組患者均按常規(guī)方法行冠狀動脈造影及經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) (PTCA)。經(jīng)患者知情同意后，糖尿病后適應(yīng)組及非糖尿病后適應(yīng)組均在患者梗死血管再通后再灌注開始1 min內(nèi)應(yīng)用PTCA球囊阻塞梗死相關(guān)血管30 s，撤出球囊再次灌注30 s，反復(fù)3次。完成此操作后由主要術(shù)者決定是否置入冠狀動脈內(nèi)支架。常規(guī)治療組則采取常規(guī)方法，在患者梗死血管再通后3 min內(nèi)不施加干預(yù)，此后進(jìn)行常規(guī)操作［3］。PCI成功的標(biāo)準(zhǔn):殘余狹窄≤10%，支架遠(yuǎn)端達(dá)Ⅲ級TIMI血流，無主要并發(fā)癥 (包括死亡、再發(fā)AMI、急診冠狀動脈旁路移植等)發(fā)生。3組患者術(shù)后均應(yīng)用肝素鈉600～1 000 U/h靜脈滴注，連續(xù)24 h，后改用低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，應(yīng)用1周。拜阿司匹林300 mg口服，1次/d，1個月后改為100 mg口服，1次/d。氯吡咯雷75 mg，1次/d。非梗死相關(guān)動脈的病變在AMI后擇期進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo) (1)持續(xù)心電、血壓、呼吸頻率監(jiān)護(hù)，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)和動態(tài)心電圖資料，統(tǒng)計(jì)住院期間嚴(yán)重心律失常(包括短陣或持續(xù)性室性心動過速、室顫及Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)發(fā)生情況;(2)分別于發(fā)病24 h內(nèi)1次/2 h，發(fā)病1周內(nèi)1次/d連續(xù)測定血清肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)，取其峰值;(3)左心室容積及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):使用Sonos5500型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1.0～4.0 MHz，同步記錄心電圖。于入院后24 h、1周、1個月及3個月分別行超聲心動圖檢查，取心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔觀切面，采用改良的Simpson法測量左心室舒張期末容積指數(shù) (LVEDVI)、左心室收縮期末容積指數(shù) (LVESVI)和LVEF，重復(fù)3次取其平均值;(4)梗死后心絞痛;(5)住院期間病死率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用 (±s)表示，3組間采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者梗死相關(guān)動脈、病變血管支數(shù)、PCI開始時(shí)間及植入支架等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 3組患者心肌酶峰值濃度及術(shù)后3個月左心室容積、LVEF比較 糖尿病及非糖尿病后適應(yīng)組CK及CK－MB峰值濃度較常規(guī)治療組明顯減低 (P＜0.05);術(shù)后3個月糖尿病及非糖尿病后適應(yīng)組左心室容積明顯低于常規(guī)治療組，LVEF明顯升高 (P＜0.05)。糖尿病后適應(yīng)組CK、CK－MB峰值濃度及術(shù)后3個月左心室容積高于非糖尿病后適應(yīng)組，LVEF明顯低于非糖尿病后適應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 3組患者心臟事件比較 后適應(yīng)組梗死后心絞痛和嚴(yán)重心律失常發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組 (P＜0.05)，非糖尿病后適應(yīng)組明顯低于糖尿病后適應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。3組患者住院期間病死率無明顯差異 (見表3)。

表1 3組患者臨床一般特征比較Table 1 Comparison of general data among three groups patients

表2 3組心肌酶峰值濃度及術(shù)后3個月左心室容積、LVEF比較Table 2 Comparison of the level of plasma CK and CK－MB and the indices of left ventricular volume，left ventricular ejection fraction among three groups three months after PCI

表3 3組患者心臟事件比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of cardiac events among three groups patients

3 討論

PCI技術(shù)可以有效恢復(fù)缺血心肌的再灌注，已成為AMI再灌注治療的重要手段。但大量的基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)，這種再灌注治療即I/R后可出現(xiàn)再灌注心律失常、心肌舒縮功能障礙、代謝異常以及心肌超微結(jié)構(gòu)的改變，即心肌的I/R損傷。對心肌I/R損傷的研究發(fā)現(xiàn)，在再灌注早期階段，經(jīng)調(diào)解冠狀動脈血流量及冠狀動脈灌注壓，改善再灌注時(shí)的高動力狀態(tài)，可有效減輕缺血區(qū)的再灌注損傷［4］。由此，一種新的干預(yù)措施—— “缺血后適應(yīng)”對心肌I/R損傷保護(hù)作用的研究引起人們的注意。國內(nèi)薛楓等［5］研究表明，常規(guī)急診PCI中運(yùn)用缺血后適應(yīng)能安全有效地改善心肌灌注，減輕炎癥反應(yīng)，減少心肌梗死面積［6］。研究表明缺血后適應(yīng)可以縮小心肌梗死范圍，降低再灌注心律失常的發(fā)生率，有心肌保護(hù)作用，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值［7］。

糖尿病是缺血性心臟病的主要危險(xiǎn)因素，而且即使梗死面積相似，糖尿病人群的死亡率也高于非糖尿病人群。因此，研究糖尿病狀態(tài)下心肌缺血后適應(yīng)有更大的意義。國內(nèi)鄒國良等［8］研究證實(shí)在糖尿病早期，缺血后處理是一種有效的減輕缺血再灌注損傷的方法。本試驗(yàn)對AMI患者的PCI術(shù)中設(shè)置缺血后適應(yīng)方式，研究顯示后適應(yīng)組CK及CK－MB峰值水平低于常規(guī)治療組，術(shù)后3個月左心室容積較常規(guī)治療組明顯縮小，LVEF明顯升高，嚴(yán)重心律失常和梗死后心絞痛的發(fā)生率均較常規(guī)治療組低。而上述各指標(biāo)在糖尿病后適應(yīng)組的改善情況較非糖尿病后適應(yīng)組減弱。3組住院期間病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測可能與樣本太小有關(guān)。提示缺血后適應(yīng)確有心肌保護(hù)作用，可減輕I/R損傷程度，可以縮小心肌梗死范圍，改善心肌功能，降低再灌注心律失常的發(fā)生率。但對合并糖尿病的AMI患者心肌保護(hù)作用減弱。糖尿病狀態(tài)下缺血后適應(yīng)的心臟保護(hù)作用減弱，考慮原因:(1)一氧化氮 (NO)生成減少:內(nèi)皮型NO在后適應(yīng)保護(hù)中起重要作用。糖尿病長期代謝的改變引起血管內(nèi)皮功能紊亂，伴隨有內(nèi)皮源性NO生成減少或血管對NO反應(yīng)性改變，從而使NO介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)異常。另外，葡萄糖氧化過程中產(chǎn)生大量自由基，可加速NO的清除。高糖狀態(tài)下不僅內(nèi)皮NO生成減少，而且存在著血管對NO反應(yīng)性減弱［9］。(2)腺苷受體偶聯(lián)異常:腺苷是后適應(yīng)保護(hù)作用的重要的觸發(fā)物質(zhì)，糖尿病存在腺苷A1受體－G蛋白偶聯(lián)受損。在糖尿病心臟只有經(jīng)過更多的和更長時(shí)間的腺苷灌流才能獲得與正常組同樣的心臟保護(hù)作用。(3)胰島素抵抗與磷脂酰肌醇3激酶通路受損:2型糖尿病胰島素抵抗導(dǎo)致再灌注損傷搶救激酶通路中的磷脂酰肌醇3激酶活性降低，通路受損與后適應(yīng)在糖尿病心肌保護(hù)作用降低有關(guān)。糖尿病血糖增高、細(xì)胞代謝改變以至細(xì)胞亞器官的改變均影響了心肌細(xì)胞對缺血再灌注的耐受性，減弱了后適應(yīng)對于糖尿病心肌細(xì)胞的保護(hù)作用［10］。但本研究樣本量較小，有待于更大規(guī)模的研究證實(shí)。對AMI患者的急診PCI術(shù)中設(shè)置缺血后適應(yīng)方式，能明顯改善患者預(yù)后，且操作簡單，患者無額外費(fèi)用發(fā)生，具有一定的推廣價(jià)值。在今后的研究中可進(jìn)一步觀察對各個梗死相關(guān)動脈術(shù)中應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)對患者的影響。

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Clinical and Prognosis Effect of Myocardial Ischemic on Acute Myocardial Infarction Patients with Diabetes Mellitus

ZHANG Qing － hua，YAN Hua，LI Li，et al.Department of Cardiology，Tangshan Worker's Hospital，Tangshan 063000，China

ObjectiveTo evaluate the effect of ischemic on clinical course and prognosis in patients with myocardial infarction accompanied diabetes mellitus during percutaneous coronary intervention.Methods A total of 104 enrolled patients with AMI were divided into three groups:32 patients accompanied diabetes mellitus(group 1)and 35 patients without diabetes mellitus(group 2)were treated with PCI operation set schemic postconditioning way and 37 control patients with AMI(group 3)were treated with conventional PCI opetation.The level of plasma CK and CK －MB were detected before and after the operation.The indices of left ventricular end diastolic volume index(LVEDVI)，left ventricular end systolic volume index(LVESVI)and left ventricular ejection fraction(LVEF)were measured by ultrasonic cardiogram three months after the onset of AMI.Malignant arrhythmia，angina occurred after AMI and death rate in hospital were compared among the three groups.ResultsThe peak level of plasma CK and CK －MB were lower in PC group(group 1 and group 2)compared with those in NPC group(group3).The parameters of cardiac performance decreased significantly in PC group compared with those in NPC group.Significant difference was found in left ventricular end diastolic volume index，left ventricular end systolic volume index and left ventricular ejection fraction in PC group 3 months after PCI.The incidence of malignant arrhythmia and angina after AMI were lower in PC group compared with that in NPC group(P＜0.05).After postconditioning the symptoms of all the indices of the patients in group 2 had been improved a lot than those of the patients in group 1(P＜0.05).The difference in the death rate in hospital was not significant among the three groups(P＞0.05).ConclusionIschemic postcondition has the effect of cardioprotection in patients with acute myocardial infarction during percutaneous coronary intervention.But the effect of cardioprotection is lower in patients with acute myocardial infarction accompanied diabetes mellitus.

Myocardial ischemia;Myocardial infarction;Reperfusion injury;Diabetes mellitus;Prognosis

R 542.22

A

1007－9572(2012)01－0142－03

063000河北省唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)二科

2011－09－28;

2011－12－02)

(本文編輯:趙躍翠)