劉志艷，葛朝明，蔡宏斌

克-雅腦病二例

劉志艷，葛朝明，蔡宏斌

本文報道了我院收治的2例克-雅腦病 (CJD)患者，其中1例無明顯進(jìn)行性癡呆過程，4 d內(nèi)快速進(jìn)展至無動性緘默，腦電圖出現(xiàn)周期性發(fā)放的三相波，腦脊液14-3-3蛋白檢測陽性。另1例表現(xiàn)以認(rèn)知障礙及精神癥狀為主，腦電圖各導(dǎo)可見周期性、同步發(fā)放癲癇樣放電。2例顱腦彌散加權(quán)成像 (DWI)示大腦皮質(zhì)均出現(xiàn)典型的彩帶征。按照CJD診斷標(biāo)準(zhǔn)2例均診斷為可能型CJD。

克-雅腦病;腦電圖;磁共振成像;診斷

克-雅腦病 (Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)是一種朊病毒感染性罕見致死性腦病，分布于世界各地，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、共濟失調(diào)、肌陣攣、視力障礙、錐體系及錐體外系受損等多種癥狀。本文就我科收治的2例CJD患者的臨床資料報道如下。

1 病例簡介

病例1，男，回族，年齡62歲，長期食用牛羊肉，患者主因“進(jìn)行性精神、意識障礙伴抽搐10 d”于2011-10-24來我院就診?；颊?0 d前由于親人患病而出現(xiàn)情緒低落、頭暈、走路不穩(wěn)、言語不清、反應(yīng)遲緩等癥狀，于外院治療4 d逐漸出現(xiàn)幻覺、妄想、躁狂、恐懼等精神癥狀，并快速進(jìn)展至不能行走、意識模糊、大小便失禁、四肢間斷肌陣攣發(fā)作，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者病情持續(xù)加重。體格檢查:生命體征平穩(wěn)，意識不清，呼之不應(yīng)，對光、聲、刺痛有強烈驚恐及防御反應(yīng)，無言語及目的性動作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)靈敏，口角無歪斜，頸軟，雙肺呼吸音粗。雙上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，四肢肌張力增高，腱反射活躍，右側(cè)Babinski征陽性。輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù) 13.25×109/L;肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常;免疫全項正常;腦脊液壓力正常，白細(xì)胞計數(shù)12×106/L，生化正常，治療半個月后復(fù)查腦脊液壓力、常規(guī)、生化均正常。心電圖正常;X線胸片:雙側(cè)慢性支氣管炎;腹部B超示:脂肪肝、左腎囊腫。顱腦電子計算機體層掃描血管造影 (CTA):先天性右側(cè)椎動脈及左側(cè)大腦前動脈A1段變細(xì)。顱腦MRI:雙側(cè)半卵圓中心白質(zhì)多發(fā)脫髓鞘改變。入院4 d后復(fù)查顱腦MRI:雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)脫髓鞘改變;DWI:雙側(cè)尾狀核及右側(cè)大腦半球皮質(zhì)信號彌漫性增高。入院20 d后復(fù)查顱腦MRI:雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)脫髓鞘改變;DWI:雙側(cè)尾狀核及右側(cè)大腦半球皮質(zhì)信號彌漫性增高，與入院4 d時顱腦MRI比較病灶面積增大 (見圖1)。腦電圖:以低-中幅α節(jié)律為主，伴有各導(dǎo)聯(lián)慢波短程發(fā)放。入院7 d后復(fù)查腦電圖:以慢波為主，右側(cè)顳區(qū)偶見尖-慢復(fù)合波。入院18 d后再查腦電圖:各導(dǎo)可見尖波及2.0～2.5 c/s尖慢綜合波以及少量不規(guī)則三相波呈持續(xù)、周期同步發(fā)放。入院1個月后再查腦電圖:各導(dǎo)可見高電壓尖波及1.0～1.5 c/s尖慢綜合波以及三相波呈持續(xù)、周期性發(fā)放 (見圖2)。入院診斷:CJD?臨床給予激素、B族維生素、保護(hù)胃黏膜、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇、鎮(zhèn)靜、抗病毒、抗感染、保肝等對癥支持治療，治療后驚恐、肌陣攣現(xiàn)象較前減輕，但將抗癲癇藥物減量或停用后患者癥狀再次出現(xiàn)，與入院時比較無變化。建議患者行腦組織活檢明確顱內(nèi)病變性質(zhì)，家屬拒絕并自動出院，出院后1個月行腦脊液14-3-3蛋白檢測陽性。

病例2，男，回族，年齡65歲，長期食用牛羊肉，患者主因“進(jìn)行性智能減退3個月，加重伴出現(xiàn)視幻覺10 d”于2011-11-28來我院就診?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，不能獨自回家，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，夜間休息差，情緒波動較大，坐立不安，上述癥狀逐漸加重，于10 d前出現(xiàn)視幻覺，夜間持續(xù)無目的來回走動。體格檢查:生命體征平穩(wěn)，意識清楚，精神差，查體合作，言語流利，計算力、記憶力、判斷力、注意力下降，定向力正常，其余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常;免疫全項正常;腦脊液壓力、常規(guī)、生化正常。心電圖正常。顱腦DWI:見雙側(cè)額、頂、顳、枕葉皮質(zhì)多發(fā)沿腦回走形的異常高信號 (見圖3)，未見強化效應(yīng);灌注檢查可見雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)區(qū)腦血容量(CBV)、腦血流量 (CBF)降低 (見圖4);波譜示枕葉彌散高信號病灶區(qū)NAA峰值明顯下降，CHO峰值尚可 (見圖5)。腦電圖:各導(dǎo)可見頻繁的尖波及1.5～2.0 c/s尖慢綜合波呈間歇性、周期性的同步發(fā)放 (見圖6)。入院診斷:CJD?臨床給予抗精神病藥物、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治療，治療后患者視幻覺較前減輕，認(rèn)知功能受損未見改善，家屬拒絕行腦脊液14-3-3蛋白檢測及住院監(jiān)測腦電圖、顱腦MRI等檢查，自動出院。

圖1 顱腦DWI序列見雙側(cè)尾狀核及右側(cè)大腦半球皮質(zhì)信號彌漫性增高Figure 1 Brain DWI showing bilateral caudate nucleus and signal of right hemisphere cortex increasing diffusely

圖2 腦電圖示尖慢綜合波及三相波呈持續(xù)、周期性發(fā)放Figure 2 EEG showing sharp-slow waves and triphasic waves persistently and periodically released

圖3 顱腦DWI見雙側(cè)額、頂、顳、枕葉皮質(zhì)多發(fā)沿腦回走形的異常高信號，即彩帶征Figure 3 Brain DWI showing abnormally high signal of bilateral frontal，parietal，temporal region，occipital lobe cortex，namely color-belt sign

圖5 波譜示枕葉彌散高信號病灶區(qū)NAA峰值明顯下降，CHO峰值尚可Figure 5 Spectrum demonstrating the peak of NAA dropped significantly and CHO kept normally on the high signal area of occipital lobe lesions

2 討論

CJD是20世紀(jì)20年代由Creutzfeldt和Jokob兩位神經(jīng)病理學(xué)家首次描述和報道，也有人將此病稱為傳染性癡呆癥。它是自身朊蛋白 (PrP)發(fā)生基因突變、翻譯錯誤或感染了外源性PrP后轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄缘腜rP即PrPsc，而引起的一種發(fā)病率極低 (每年約1/100萬)的疾?。?］。

CJD共分為4種類型:(1)散發(fā)型CJD(sporadic CJD，sCJD)，約占CJD的90%，平均發(fā)病年齡為65歲;(2)傳染型CJD又稱醫(yī)源型CJD，傳播方式不一，目前發(fā)現(xiàn)人與人的傳播方式主要為使用被污染的人腦垂體生長激素、移植器官、腺體、血液或血液制品;(3)遺傳型CJD，由PrP基因異常引起的遺傳性疾病，占10%～15%;(4)變異型CJD(variant CJD，vCJD)，與瘋牛病原因子 (BSE)密切相關(guān)［2］。

sCJD典型的鏡下改變是海綿狀變性、萎縮、神經(jīng)細(xì)胞喪失和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。海綿狀改變 (神經(jīng)空泡形成)通常在大腦皮質(zhì)、紋狀體和小腦的分子層最為突出。5%～10%的sCJD還可見淀粉樣斑塊［3］。采用免疫印跡法利用抗PrP特異性抗體來檢測腦組織及其他組織、體液中致病因子PrPsc的存在，采用免疫組化法對sCJD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有典型腦電圖改變和肌陣攣的患者的丘腦網(wǎng)狀核表達(dá)微量清蛋白的抑制性神經(jīng)元顯著減少［4］。

腦脊液14-3-3蛋白水平評估對sCJD的診斷也有幫助，14-3-3蛋白是高度糖化磷酸絲氨酸黏合蛋白。單純14-3-3蛋白陽性也可見于腦轉(zhuǎn)移瘤、單皰腦炎、缺氧性腦病和急性腦梗死等疾病。但對于進(jìn)展性癡呆的患者，排除上述疾病后，腦脊液14-3-3蛋白陽性強烈提示CJD的診斷［5］。近年來人們開始關(guān)注tau蛋白在CJD診斷中的意義，Goodall等［6］發(fā)現(xiàn)tau蛋白在CJD鑒別診斷中的作用并不低于14-3-3蛋白。不同類型的CJD t-tau、p-tau蛋白增高程度不同，sCJD t-tau蛋白含量大于p-tau蛋白，而 vCJD 相反［7］。

腦電圖是sCJD診斷過程的一部分，發(fā)病早期出現(xiàn)非特異改變，如彌漫性慢波和額部節(jié)律性delta活動;中期和晚期在彌漫性慢波背景上間隔0.5～2.5 s重復(fù)出現(xiàn)周期性尖慢綜合波(periodic sharp wave complexe，PSWC)，為此病特征性改變。PSWC常提示sCJD病情進(jìn)展，但僅在臨床癥狀起始8～12周后才有明顯改變，少數(shù)病例則出現(xiàn)得更晚，Jung等［8］用獨立成分分析對6例sCJD患者產(chǎn)生PSWC的偶極子源的定位研究發(fā)現(xiàn)，除額葉皮質(zhì)外，基底核和丘腦也參與PSWC的產(chǎn)生。

在觀察大腦皮質(zhì)受累方面，DWI和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)明顯優(yōu)于其他序列，典型DWI的表現(xiàn)是雙側(cè)沿皮質(zhì)溝回走形的花瓣樣改變 (彩帶征)和 (或)基底核的異常高信號。DWI發(fā)現(xiàn)的信號異常部位與出現(xiàn)PSWC的部位相符［9］，也與神經(jīng)病理改變最嚴(yán)重、最有特征性的部位相關(guān)［10］。Martin 等［11］研究認(rèn)為，DWI異常信號在sCJD診斷中特異度高達(dá)93.8%，靈敏度為92.3%。Cohen等［12］分析55例sCJD患者的DWI，發(fā)現(xiàn)單純皮質(zhì)受累占1/3，皮質(zhì)和基底核均受累占2/3，前者病程顯著延長，單獨累及尾狀核、殼核的病例相對較少。由此可見，DWI可用于早期sCJD的診斷和病情監(jiān)測。

圖4 灌注檢查可見雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)區(qū)CBV、CBF降低Figure 4 Perfusion study showing CBV and CBF of the bilateral parietal occipital lobe cortex reduced

圖6 腦電圖示彌漫性慢波背景下出現(xiàn)周期性尖慢綜合波Figure 6 EEG showing sharp-slow waves appearing periodically under the background of the diffusely slow waves

vCJD與sCJD雖然都是大腦受損并最終導(dǎo)致死亡，但在臨床和病理方面有一定的區(qū)別，vCJD潛伏期較sCJD短20～25年，發(fā)病年齡輕，30歲左右，病程平均14個月，病理檢查海綿狀變性主要在基底核、丘腦，腦電圖較少出現(xiàn)sCJD典型的三相波 (PSWC)。

目前sCJD的診斷分為確診型、可能型和可疑型 CJD［13］。確診型CJD確診需依靠病理學(xué)發(fā)現(xiàn)腦組織中異常PrP。可能型CJD的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)進(jìn)行性癡呆時間少于2年;(2)腦電圖中出現(xiàn)PSWC和 (或)腦脊液中檢測到14-3-3蛋白;(3)肌陣攣、小腦性共濟失調(diào)和(或)視覺癥狀和體征、錐體系和 (或)錐體外系癥狀和體征、無動性緘默至少其中兩項?？梢尚虲JD具有臨床癥狀但無腦電圖和腦脊液異常。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，我科2例均為可能型CJD。近來很多學(xué)者建議將MRI的典型改變加入sCJD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前sCJD仍以對癥和支持治療為主，特異性治療尚處于試驗階段，Collinge等［14］對 sCJD患者采用阿的平治療，臨床表現(xiàn)有輕度一過性改善，但存在肝功能損害和黃色素沉著等不良反應(yīng)。

綜上所述，出現(xiàn)快速進(jìn)展性癡呆伴肌陣攣的中老年患者應(yīng)高度懷疑sCJD，并及時行腦電圖、顱腦MRI和腦脊液等檢查，必要時隔期復(fù)查，以便及早診斷。

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Creutzfeldt-Jakob Disease:A Report of Two Cases

LIU Zhi-yan，GE Zhao-ming，CAI Hong-bin.Department of Neurology，the Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730030，China

This article reported two cases of Creutzfeldt-Jakob disease(CJD).One case progressed rapidly into akinetic mutism within four days without obvious progressive dementia process.EEG showed periodic triphasic waves and protein 14-3-3 of the cerebrospinal fluid was positive.The other case mainly showed cognitive impairment and mental disorders.EEG showed synchronous periodic epileptiform discharges.The two cases both showed cortical color-belt hyperintense signal in diffusion-weighted image(DWI).According to the diagnostic criteria of CJD，both of the two cases were probable CJD.

Creutzfeldt-Jakob disease;Brain mapping;Magnetic resonance imaging;Diagnosis

R 742

D

1007-9572(2012)10-3430-03

10.3969/j.issn.1007-9572.2012.10.076

730030甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

葛朝明，730030甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院;

E-mail:landagezhaoming@yahoo.com.cn

book=3435,ebook=498

2012-02-23;

2012-08-13)

(本文編輯:張小龍)