錢志勇

鹽酸苯海索結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后流涎的療效觀察

錢志勇

目的 觀察鹽酸苯海索結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后流涎患者的臨床療效和安全性。方法 選擇2007年7月—2010年6月在浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心住院的腦卒中伴流涎患者54例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各27例。兩組均予吞咽訓(xùn)練，治療組在吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予鹽酸苯海索口服，觀察時(shí)間為1個(gè)月。并按教師流涎分級(jí)(TDS)法評(píng)定流涎程度，進(jìn)而判斷臨床療效。結(jié)果 治療前兩組患者TDS程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=－0.463，P=0.659);治療后兩組患者TDS程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=－2.076，P=0.038)。經(jīng)治療后，治療組顯效15例、有效9例、無效3例;對(duì)照組顯效3例、有效16例、無效8例。兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.82，P＜0.05)。治療組出現(xiàn)3例口干、1例便秘，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 鹽酸苯海索結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中患者流涎的療效優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練，且不良反應(yīng)輕、使用安全、能提高患者康復(fù)的信心。

卒中;流涎;苯海索;吞咽訓(xùn)練

流涎是腦卒中后常見癥狀之一，嚴(yán)重影響患者形象，對(duì)患者及其家屬形成惡性刺激，使患者感到自卑，情緒抑郁、低落，影響患者在治療中的主動(dòng)性、注意力及配合程度，進(jìn)而影響疾病的恢復(fù)，妨礙日常生活活動(dòng)能力 (ADL)及社會(huì)活動(dòng)能力。本研究采用鹽酸苯海索口服結(jié)合吞咽訓(xùn)練的方法對(duì)住院的27例腦卒中后流涎患者進(jìn)行治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年7月—2010年6月在浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心住院的腦卒中后流涎患者54例，均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并且均經(jīng)顱腦 CT和(或)MRI檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn);能理解執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員的指令;流涎伴不同程度的吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):有尿潴留或較嚴(yán)重的排尿困難、青光眼、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各27例。兩組患者的性別、年齡、病程、卒中類型及病變部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均予吞咽訓(xùn)練，治療組在吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予鹽酸苯海索口服，觀察時(shí)間為1個(gè)月。

1.2.1.1 藥物治療 鹽酸苯海索2 mg/d起，用藥每3 d加量1 mg，本研究最大劑量用到6 mg/d，平均4 mg/d。

1.2.1.2 吞咽訓(xùn)練 患者取端坐位，臀部靠椅背以保持軀干和頭垂直位。 (1)閉頜訓(xùn)練:治療師指示或輔助患者閉頜并使下頜在中立位，告訴患者張口和吞咽前都要保持閉頜;(2)閉唇訓(xùn)練:用指尖或冰刷提示未閉合的口唇，能閉合者給予抗阻力閉合嘴唇;(3)舌肌訓(xùn)練:舌尖做上抵硬腭、側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng);用勺子或壓舌板在上述方向上給予阻力，使之做抗阻運(yùn)動(dòng);(4)舌后1/3上抬訓(xùn)練:治療師指示患者舌根后縮上抬或用示指下壓、后推舌前1/3以關(guān)閉口腔后部，緊接著如前閉頜、閉唇，然后吞咽;(5)頰肌肌力低下:訓(xùn)練用吸管吹泡泡或吸氣運(yùn)動(dòng);(6)吞咽延遲、吞咽反射觸發(fā)障礙:咽部冷刺激，用冰勺柄刺激前咽弓基底部，頸部前屈，用手指在甲狀軟骨至下頜緣之間的皮膚上下摩擦促進(jìn)吞咽反射;(7)喉上提能力低下:以冰塊刺激軟腭，并指示患者練習(xí)發(fā)元音聲母“a”，盡量發(fā)長(zhǎng)音，重復(fù)數(shù)次。以上 (1)、 (2)、 (3)、(4)為吞咽訓(xùn)練的基本動(dòng)作［2］， (5)、(6)、(7)是根據(jù)功能障礙的不同程度選擇使用。以上動(dòng)作2次/d，30 min/次。

1.2.2 評(píng)定方法 教師流涎分級(jí) (teacher drooling sizing，TDS)法［3］:Ⅰ級(jí):不流涎;Ⅱ級(jí):少量，不常流;Ⅲ級(jí):間斷地流;Ⅳ級(jí):經(jīng)常地流，但不成線;Ⅴ級(jí):成線地流，胸前常弄濕。

1.2.3 療效判斷 同治療前比，流涎程度減輕2級(jí)及以上為顯效，減輕1級(jí)為有效，癥狀未減輕為無效。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 兩組患者治療前后TDS程度比較Table 2 Comparison of TDS before and after treatment between two groups

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TDS程度比較 治療前兩組患者TDS程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=－0.463，P=0.659);治療后兩組患者TDS程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=－2.076，P=0.038，見表2)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)治療后，治療組顯效15例、有效9例、無效3例;對(duì)照組顯效3例、有效16例、無效8例;兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.82，P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組在治療過程中有3例出現(xiàn)口干癥狀、1例出現(xiàn)便秘，均在調(diào)減鹽酸苯海索劑量后緩解，無視物模糊、尿潴留、運(yùn)動(dòng)障礙加重及精神異常發(fā)生。

3 討論

唾液是由大小唾液腺分泌的混合液體，唾液分泌后短暫存留于口腔底部，然后通過自動(dòng)吞咽活動(dòng)清除，因此唾液分泌過多或參與吞咽功能的肌肉運(yùn)動(dòng)障礙均可以導(dǎo)致流涎。唾液分泌的調(diào)節(jié)是神經(jīng)反射性的，支配唾液腺的傳出神經(jīng)有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，以副交感神經(jīng)的作用為主。當(dāng)副交感神經(jīng)興奮時(shí)，其末梢釋放乙酰膽堿作用于唾液腺促使唾液分泌。

吞咽是一種復(fù)雜的反射性動(dòng)作，根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的部位，通常將吞咽動(dòng)作分為口腔期、咽期和食管期?？谇黄?是受大腦皮質(zhì)的隨意運(yùn)動(dòng)控制的，開始時(shí)舌尖上舉及硬腭，然后主要由下頜舌骨肌的收縮，把食團(tuán)推向軟腭后方而至咽部，舌的運(yùn)動(dòng)對(duì)于這一期的吞咽動(dòng)作是非常重要的。咽期:由咽到食管上端，這是通過一系列急速的反射動(dòng)作而實(shí)現(xiàn)的，由于食團(tuán)刺激了軟腭部的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮，結(jié)果使軟腭上升，咽后壁向前突出，封閉了鼻回通路，聲帶內(nèi)收，喉頭升高并向前緊貼會(huì)厭，封閉了咽與氣管的通路，呼吸暫時(shí)停止，由于喉頭前移，食管上口張開，食團(tuán)就從咽被擠入食管。食管期:沿食管下行至胃，該期是由食管肌肉的順序收縮而實(shí)現(xiàn)的。

腦卒中患者的口舌、頰黏膜、咽、軟腭等部位感覺減退，閉頜、閉唇，舌頭伸、縮、上抬及軟腭上抬等功能障礙，以及各吞咽相關(guān)肌群間協(xié)調(diào)功能障礙［4］。一方面造成患者不能及時(shí)感知口腔內(nèi)過多的唾液，并且不能有效刺激口腔內(nèi)的各種感受器而形成一系列有序的吞咽反射;另一方面因患側(cè)參與吞咽的各肌群功能不全及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，造成不同程度的吞咽困難，尤其是食流質(zhì)時(shí)，球麻痹的患者常因誤吸、咳嗆而出現(xiàn)緊張、恐懼情緒。吞咽訓(xùn)練的冰刺激可以增加感覺的輸入，明確訓(xùn)練的部位，建立并增強(qiáng)吞咽反射，舌肌、咀嚼肌、口輪匝肌、面頰肌及軟腭的訓(xùn)練可以增強(qiáng)吞咽各肌群的運(yùn)動(dòng)功能，并增強(qiáng)各肌群的協(xié)調(diào)性和吞咽時(shí)的序列性。吞咽功能訓(xùn)練是治療腦卒中后吞咽困難及流涎的基礎(chǔ)。

腦卒中患者還存在著諸如口腔內(nèi)食物滯留、齲齒、急慢性牙周疾病等，均可刺激口腔內(nèi)感受器，造成唾液分泌增多。鹽酸苯海索是一種M型膽堿能受體阻斷藥，能阻斷紋狀體的膽堿能神經(jīng)通路，同時(shí)對(duì)外周如唾液腺的膽堿受體也有較好的阻斷作用，從而起到減少唾液分泌，減輕流涎癥狀的作用。其中樞不良反應(yīng)有定向障礙、記憶障礙、錯(cuò)覺、幻覺，外周抗膽堿作用有視物模糊、尿潴留、腸麻痹、加劇青光眼、心動(dòng)過速等［5］。鹽酸苯海索作為控制帕金森病患者震顫及流涎癥狀的常用藥物，也常應(yīng)用于精神科使用抗精神病藥物后的錐體外系及流涎癥狀，近來使用目的更傾向于治療氯氮平流涎［6］;在腦癱兒童流涎的治療上亦有使用，且抑制唾液分泌的有效率可達(dá) 85%［7－8］;但對(duì)治療卒中后流涎的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后流涎癥狀消失的患者明顯多于對(duì)照組，且臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明鹽酸苯海索對(duì)改善卒中后流涎依然有效，且與應(yīng)用于腦癱兒童流涎治療的報(bào)道相仿。治療組口干、便秘等不良反應(yīng)仍與鹽酸苯海索的膽堿能阻斷作用相關(guān)，且通過調(diào)減劑量可緩解，未見較嚴(yán)重的外周及中樞不良反應(yīng)，說明小劑量鹽酸苯海索口服治療安全。本研究尚缺少對(duì)鹽酸苯海索較大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用的臨床觀察，同時(shí)鹽酸苯海索對(duì)M膽堿受體的選擇程度不高，選擇對(duì)外周唾液腺M(fèi)膽堿受體高選擇性的藥物，將是今后的研究方向。鹽酸苯海索的使用，使腦卒中后流涎的治療起效迅速，同時(shí)具有較好的經(jīng)濟(jì)性，患者易于接受，能增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，與吞咽訓(xùn)練結(jié)合在控制卒中患者的流涎癥狀上有著標(biāo)本兼治的作用。

1 全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn) ［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－380.

2 Carr JH，Shepherd RB.中風(fēng)病人的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案［M］.黃永喜，徐本華，譯.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:58－60.

3 許世躍，鄭路.阿托品治療腦性癱瘓流涎的臨床觀察 ［J］.現(xiàn)代康復(fù)，1999，3(2):180－181.

4 宋士萍，許明杰，呂瑩.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5):1505.

5 閆珉，靳陸平，江德芹.苯海索在精神科的使用 ［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(1):55－56.

6 丁連成，孫輕騎，沈自力，等.我院精神分裂癥患者住院治療用藥調(diào)查分析 ［J］.中國(guó)藥業(yè)，2003，12(1):56－57.

7 張進(jìn)華.腦性癱瘓兒童流涎的治療進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(47):110－111.

8 張麗欣，邢利和，張麗麗，等.臍血干細(xì)胞治療小兒腦癱的臨床安全性研究 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1868.

Effectiveness of Trihexyphenidyl Combined with Deglutition Training in Managing Sialorrhea after Stroke

QIAN Zhiyong，Zhejiang Rehabilitation and Direction Center for Persons with Disabilities，Hangzhou 310012，China

ObjectiveTo observe the clinical effectiveness and safety of trihexyphenidyl combined with deglutition training in managing sialorrhea after stroke，Methods A total of 54 in－patients with sialorrhea after stroke in our hospital from July 2007 to June 2010 were equally randomizeed into treatment group and control group.Both groups were given deglutition training，The treatment group was also given trihexyphenidyl per os in addition to deglutition training.All the patients were followed up for one month.Teacher Drooling Sizing(TDS)was used to assess the sialorrhea and clinical efficacy.ResultsThe TDS scores between the two groups were not significantly different before treatment(u= －0.463，P=0.659)whereas the difference became statistically significant after treatment(u= －2.076，P=0.038).After treatment，15 cases were remarkably improved，9 improved，and 3 non －responsive in the treatment group;On the contrary，3 cases were remarkably improved，16 improved，and 8 non－responsive in the control group(u=2.82，P ＜0.05).In the treatment group，three patients experienced dry mouth and one had constipation，without other severe complications，Conclusion Trihexyphenidyl combined with deglutition training is effective and safe in managing sialorrhea after stroke.

Stroke;Sialorrhea;Trihexyphenidyl;Deglutition training

R 743.3

B

1007－9572(2012)10－3408－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.068

310012浙江省杭州市，浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心

2012－02－25;

2012－09－03)

(本文編輯:張小龍)