戴躍龍 白慧穎 王海虹 宮秀琴

（1.中國人民武裝警察部隊學(xué)院醫(yī)院，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊065000）

高溫、濕度過高環(huán)境下的軍事訓(xùn)練常常導(dǎo)致中暑。及時有效的降低患者核心體溫是減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵［1-3］。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療重癥中暑患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《GBZ41-2002職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》：（1）熱射病：高溫環(huán)境中突然發(fā)病，體溫≥40℃（直腸溫度），伴有皮膚干熱及不同程度的意識障礙等；（2）熱衰竭：主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、多汗、口渴、惡心、嘔吐，繼而皮膚濕冷、血壓下降、心律紊亂、輕度脫水，體溫稍高或正常?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］進(jìn)行辨證分型。（1）暑厥證（熱射病）：高熱煩躁，面色蒼白或潮紅，呼吸急促，皮膚灼熱，舌紅或紅絳，苔燥無津，脈細(xì)促或脈伏欲絕，甚則神昏譫語，痙攣，抽搐。（2）陽暑證（熱衰竭）：身熱口渴，大汗，胸悶，心悸，全身乏力，小便黃赤，或壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，舌淡紅，苔薄白，脈洪大有力或滑數(shù)。

1.2 臨床資料 選擇2003年3月至2011年6月筆者所在醫(yī)院軍事訓(xùn)練致重癥中暑患者133例，均為男性武警戰(zhàn)士，其中熱射病患者62例，熱衰竭患者71例，根據(jù)疾病不同，隨機(jī)分為對照組與中西醫(yī)結(jié)合治療組。各組患者一般資料及生命體征見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患者一般資料比較（分，±s）

對照組（n=33）年齡（歲） 21.31±2.50 21.71±3.01 21.05±2.13 21.43±2.62體重（kg） 60.90±7.53 62.32±8.64 63.70±8.51 61.72±7.28體溫（℃） 42.00±1.21 41.93±1.33 39.62±1.71 39.77±1.89呼吸（次／min） 24.61±5.32 26.34±4.89 25.50±6.02 26.13±5.51心率（次／min） 129.43±10.74 133.70±12.61 128.66±9.82 131.21±10.31平均動脈壓（mmHg） 58.31±7.40 59.65±8.04 61.23±8.41 60.20±7.74項 目熱射?。╪=62） 熱衰竭（n=71）中西醫(yī)結(jié)合治療組（n=32）對照組（n=30）中西醫(yī)結(jié)合治療組（n=38）

1.3 治療方法 兩組均給予物理降溫、維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡、防治腦水腫及綜合對癥治療。中西醫(yī)結(jié)合治療組加服中藥治療，熱射病加服安宮牛黃丸3 g，溫開水化開口服或鼻飼；熱衰竭者加服生脈飲口服液50mL。所有患者依病情需要確定觀察治療時間或轉(zhuǎn)診治療。

1.4 觀察方法 記錄患者年齡、體質(zhì)量、中醫(yī)證候等一般情況，監(jiān)測患者生命體征變化。評價指標(biāo)包括高熱持續(xù)時間（直腸體溫≥39.1℃的時間）、發(fā)熱持續(xù)時間、癥狀改善情況。治療24 h后，對各組主要臟器損害功能指標(biāo)予以統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較作t檢驗、單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者發(fā)熱持續(xù)時間、癥狀體征改善情況 見表2。熱射病中西醫(yī)結(jié)合治療組患者體溫下降速度明顯快于對照組，意識障礙、頭暈頭痛等癥狀改善情況亦優(yōu)于對照組。對于熱衰竭患者而言，中西醫(yī)結(jié)合治療組與對照組體溫下降速度無統(tǒng)計學(xué)差異，但竇性心動過速、乏力癥狀改善情況優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者發(fā)熱持續(xù)時間、癥狀體征改善情況比較（h，±s）

與同種疾病對照組相比，*P＜0.01。下同。

對照組（n=33）高熱持續(xù)時間 0.43±0.14* 1.37±0.44 0.18±0.10 0.17±0.11發(fā)熱持續(xù)時間 3.05±0.61* 5.09±1.66 3.03±1.21 3.34±1.12項 目熱射?。╪=62） 熱衰竭（n=71）中西醫(yī)結(jié)合治療組（n=32）對照組（n=30）中西醫(yī)結(jié)合治療組（n=38）癥狀改善情況意識障礙 0.31±0.10* 1.18±0.34 0.74±0.35 0.72±0.40頭暈頭痛 0.64±0.18* 3.22±0.80 1.19±0.51 1.42±0.61竇性心動過速 1.91±0.60 2.39±0.81 2.30±0.82* 4.10±1.51乏力 12.31±2.83 11.92±3.29 3.61±1.60* 7.40±2.31

2.2 兩組患者臟器功能損害發(fā)生情況比較 見表3。治療24 h后，對主要臟器損害功能指標(biāo)予以統(tǒng)計分析。熱射病中西醫(yī)結(jié)合治療組MODS例數(shù)明顯低于對照組（P＜0.01），熱衰竭中西醫(yī)治療組心肌酶異常例數(shù)明顯低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組患者臟器功能損害發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

高強(qiáng)度的軍事訓(xùn)練使人體產(chǎn)生的熱量迅速增加，高溫、空氣相對濕度較大時，機(jī)體通過熱輻射，出汗散熱作用有限，極易造成體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致中暑的發(fā)生。重癥中暑癥是中暑中情況最嚴(yán)重的一種，如不及時救治可危及生命。國內(nèi)研究顯示，熱射病的死亡率高達(dá)9.74%［1］。高溫是中暑乃至發(fā)生熱射病的先決條件，高溫可使機(jī)體細(xì)胞蛋白酶發(fā)生變性，線粒體功能受損，細(xì)胞膜穩(wěn)定性差，氧依賴代謝途徑遭破壞，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧變性壞死，組織毛細(xì)血管通透性增加、水腫，微循環(huán)障礙，引起腦水腫、肺水腫、肝腎功能損害、溶血等病變，水/電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失調(diào)等，甚至發(fā)生多器官功能障礙，危及生命安全。有研究顯示，肛溫升高的程度及持續(xù)時間與病死率直接相關(guān)；肛溫超過41.0℃且持續(xù)時間過長（青壯年＞3 h），則預(yù)后極差［2］。及時有效的降溫，特別是中暑發(fā)生后1 h內(nèi)將體溫降至38.5℃，是改善患者預(yù)后，減輕器官損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2-3］。本研究中，安宮牛黃丸顯示出良好的退熱效果，中西醫(yī)結(jié)合治療組高熱持續(xù)時間，發(fā)熱持續(xù)時間均明顯短于對照組。此外，中西醫(yī)結(jié)合治療組MODS發(fā)生率亦明顯低于單純西醫(yī)治療，顯示出良好的治療效果。

已往研究證實，安宮牛黃丸可降低膿毒癥大鼠的死亡率，并對肺、肝等重要器官有一定的保護(hù)作用［5］。藥效學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸對亞硝酸鈉誘導(dǎo)的小鼠缺氧死亡潛伏期有明顯的延長作用［6］。本研究中，安宮牛黃丸治療組癥狀改善明顯，特別是中暑意識恢復(fù)迅速，與以往研究具有一致性。在熱衰竭治療研究中，雖然中西醫(yī)結(jié)合治療組與對照組在發(fā)熱持續(xù)時間上無顯著差異，但中西醫(yī)結(jié)合治療組竇性心動過速持續(xù)時間明顯短于對照組，心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶同工酶水平亦低于對照組，顯示出一定的心肌保護(hù)作用。從中醫(yī)學(xué)理論來看，中暑傷津竭液，大量出汗極易造成氣陰兩虛之證。生脈飲中人參補(bǔ)肺氣為君，麥冬、五味子養(yǎng)陰清熱、斂肺生津為臣，共奏益氣養(yǎng)陰，斂汗固脫之效，尤適于中暑傷津脫液，氣津兩傷之證。

中西醫(yī)結(jié)合是中國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢與特色。在長期的臨床實踐中，中醫(yī)藥學(xué)，特別是溫病學(xué)對于中暑的救治積累了豐富的經(jīng)驗。安宮牛黃丸作為“溫病三寶”之一，由牛黃、水牛角濃縮粉，麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片12味藥組成，具有清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅的作用，廣泛應(yīng)用于腦出血、傳染病高熱等急癥治療當(dāng)中。隨著研究的深入，其在臨床急診中的應(yīng)用越來越受到重視。本研究中，中西醫(yī)結(jié)合顯示出良好的治療效果，具有廣闊的研究前景?？梢灶A(yù)見的是，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢特色，提高重癥中暑的臨床效果，降低重癥中暑的死亡率，將是未來中暑救治研究的趨勢。

［1］紀(jì)筠，宋青，周飛虎，等.軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的致死性勞力性熱射病病因?qū)W調(diào)查與分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33（8）：1035-1037.

［2］劉輝，宋青，周飛虎，等.亞低溫在勞力型熱射病治療中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35（9）：1148-1150.

［3］Smith JE.Cooling methods used in the treatment of exertional heat illness［J］.Br J Sports Med，2005，39：503-507.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：50.

［5］張丹，黃萍，李俊，等.安宮牛黃丸對膿毒癥大鼠重要器官損傷及死亡率的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，26（6）：543-546.

［6］葉祖光，王金華，王躍生，等.安宮牛黃丸及其簡化方的藥效學(xué)研究［J］.中國中藥雜志，2003，28（7）：636-637.