王文菁,劉婕,楊賓,梁知,彭欣

?

針藥聯合對冠心病治療療效與安全性的Meta分析

王文菁1,劉婕2,楊賓3,梁知1,彭欣1

(1.上海市中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.上海市針灸經絡研究所,上海 200030;3.復旦大學附屬兒科醫(yī)院,上海 201102)

評價針刺對冠心病心絞痛治療療效及安全性。檢索PubMed、EMBASE、復旦大學圖書館、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫及中國生物醫(yī)學文獻數據庫,檢索文獻時間均從2000年1月至2011年6月,由2名評價者進行資料提取,根據隨機分配方法,分配方案隱藏,對研究對象、治療方案和研究對象結果測量者采用盲法,結果數據的完整性,選擇性報告研究結果,其他偏倚來源進行文獻質量評價。采用RevMan4.2軟件進行Meta分析,檢驗異質性,并根據異質性結果選擇相應的效應模型。共納入6篇文獻,2篇評為B級,4篇評為C級。針藥組在心絞痛癥狀緩解率和缺血心電圖改善率方面均明顯優(yōu)于單純中藥治療組(＜0.01)。兩組患者治療前后ET、cGRP水平比較,針藥組改善和調控上述指標的作用亦明顯優(yōu)于單純中藥治療(＜0.01)。經檢驗,針藥組和中藥組療效比較差異有統(tǒng)計學意義,并且菱形位于垂直線的右側。針藥聯合治療組療效明顯優(yōu)于單純中藥治療組。提示冠心病心絞痛的治療以中醫(yī)綜合療法為佳。

針刺療法;冠心病;心絞痛;Meta分析

冠心病(coronary heart disease,CAD)是指冠狀動脈硬化導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。冠心病心絞痛是常見心血管疾病,為心血管疾病中病死率極高的疾病,是人類三大死因之一[1]。近年來對于針灸治療冠心病心絞痛的研究逐漸增多,為了解針灸治療該病的療效及其臨床可靠性,筆者檢索了2000年1月至2011年6月期間發(fā)表的關于針藥聯合治療冠心病的相關文獻并進行Meta分析,為臨床治療提供依據。

1 方法

1.1 文獻納入標準

同時符合以下條件的文獻被納入,①已發(fā)表的針灸治療冠心病的隨機對照臨床試驗,發(fā)表形式不限,語種為英文和中文;②有明確的冠心病診斷標準,研究對象為確診冠心病并有心絞痛發(fā)作的患者;③干預措施以針灸治療為主,或針藥聯合療法;④對照組給予中西藥對癥治療。

1.2 文獻排除標準

符合下列任意一項被排除,①動物實驗、綜述文獻、及非隨機對照試驗;②針灸作為輔助療法,或不同針灸手法及不同選穴組方的試驗組與對照組治療的比較;③重復研究;④研究的統(tǒng)計數據中存在錯誤的;⑤文獻納入的冠心病患者合并有先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、妊娠、糖尿病、頸椎病、腦缺血性疾病、精神性疾病。

1.3 療效評價

1.3.1 主要療效指標

評價文獻所采用的療效判斷方法和療效指標,即有效率(心絞痛癥狀緩解有效率)、心電圖變化。

1.3.2 次要療效指標

多種體液因子(血漿內皮素ET、降鈣素基因相關肽cGRP等)。

1.3.3 安全性指標

心絞痛發(fā)作次數增加、缺血癥狀加重等不良反應。

1.4 文獻檢索策略

1.4.1 數據庫

以中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫、Pubmed、EMBASE、Web of Science (SCI-E)數據庫為主,檢索2000年1月至2011年6月間針灸治療冠心病、心絞痛的相關文獻。

1.4.2 檢索策略

①冠心病(OR)心絞痛;②針灸療法(OR)針刺(OR)電針;③合并①和②的檢索結果,即①(AND)②。以同樣的方法進行英文文獻的檢索,關鍵詞分別為acupunc- ture、moxibustion、coronary disease[MeSH]、angina pectoris[MeSH]、CAD、acupuncture、 electroacu- puncture、moxibustion。

1.4.3 其他檢索方法

手工逐篇查閱《中國針灸》、《針刺研究》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》、《針灸推拿醫(yī)學》共5種國內主要的針灸學術期刊,選取2000年1月至2011年6月間針灸治療冠心病、心絞痛的相關文獻。

1.5 文獻質量評價方法

1.5.1 納入和排除文獻

2名評價者按照檢索策略獨立完成初步檢索,獨立閱讀問題和摘要,篩選出可能成為RCT或quasi-RCT的文獻。由第3名評價者審核。2名評價者對可能為RCT或quasi-RCT的文獻分別全文評價,決定是否納入。評價者間有分歧時,通過討論決定。

1.5.2 資料提取

①一般信息,即編號、文獻題目、作者及聯系方式、原始文獻出處、文種、樣本量及隨機化方法;②研究對象的基本情況(性別、年齡、病程);③治療措施,即施針方式、穴位、時間,針藥聯合所用藥物名稱、劑量,隨訪時間和療效判斷;④臨床結局指標,即針刺治療的有效性及安全性。

1.5.3 文獻質量評價

由2名評價者獨立進行,對納入文獻采用Cochrane Handbook for Systematic Revivews of Interventions 5.0.2的質量評價標準進行評價[2]。包括①隨機分配方法;②分配方案隱藏;③對研究對象、治療方案實施者和研究結果測量者采用盲法;④結果數據的完整性;⑤選擇性報告研究結果;⑥其他偏倚來源。針對每一項研究結果,對上述6條作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)、“不清楚”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)的判斷。完全滿足上述6條質量標準者,即為“正確或充分”,其發(fā)生各種偏倚的可能性最小,質量為A級;≥上述1條描述不清楚者為部分滿足,質量為B級;≥上述1條未描述者有發(fā)生相應偏倚的可能性,質量為C級。

1.5.4 療效標準

心絞痛和心電圖療效評定參照全國中西醫(yī)結合座談會擬定的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[3]。心絞痛癥狀緩解評定標準分為4級,顯效為癥狀消失或基本消失,或由重度減輕為輕度;有效為疼痛發(fā)作次數、程度及持續(xù)時間有明顯減輕,或由重度減輕為中度,由中度減輕為輕度;無效為癥狀基本與治療前相同;加重為發(fā)作次數、程度及持續(xù)時間有所加重。

心電圖療效評定標準分為3級,顯效為心電圖恢復至大致正?；蜻_到正常;有效為ST段回升＞0.05 mV,但未達到正常水平,在主要導聯倒置的T波變淺25%以上,或T波由平坦變成直立;無效為心電圖與治療前基本相同。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan4.2軟件進行Meta分析。異質性分析采用卡方檢驗,＞0.05為研究間具有同質性,采用固定效應模型描述;＜0.05為研究間具有異質性,采用隨機效應模型表達。計量資料選取標準均數差(SMD)及其95%CI表示,計數資料選取兩個率的優(yōu)勢比(OR)及95%CI表示,＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

共檢索到文獻109篇,其中英文文獻42篇,中文文獻67篇。通過閱讀文題及摘要,排除動物實驗、綜述、非診斷性試驗和無對照試驗研究72篇,初步納入37篇文獻;進一步閱讀全文排除不滿足納入標準及無法提取診斷參數信息的文獻31篇,最終納入6篇文獻[4-9],均為中文文獻。文獻納入和排除流程見圖1。一般情況見表1。納入文獻的方法學治療評價見表2。

圖1 文獻選擇流程圖

2.2 納入文獻質量評價

6篇文獻[4-9]提及隨機分組,2篇[5,7]描述具體隨機分組方法;4篇文獻[4,6-8]未采用盲法及分配隱藏;1篇文獻[5]有脫落或失訪病例,5篇文獻[4,6-9]無脫落或失訪病例。2篇文獻[5,7]評為B級,其余4篇[4,6-8]評為C級。6篇文獻[4-9]均報道了針藥治療組和對照組的基線資料,兩組基線資料的差異均無統(tǒng)計學意義。

對于報道心絞痛緩解率的5篇[4-8]文獻進行Egger’s回歸分析,并繪制漏斗圖,未見發(fā)表偏倚。詳見圖2。

表1 納入6篇文獻的一般情況

Notes:A:acupuncture;EA:electroacupuncture;KXF:Kangxinfang;ID:Isosorbide Dinitrate;DS:Danshen Dri- pping Pills;VO2:myocardial consumption of oxygen utilization;SHD:Sanhaidan;XPP:Xiongpiping;ECG: electrocardiogram

表2 納入6篇文獻的方法學質量評價

圖2 發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 針藥組與中藥組在緩解心絞痛的比較

5篇文獻[4-8]報道了針藥組(=169)和中藥組(=157)在緩解心絞痛效果的比較,異質性檢驗＞0.05,研究間具有異質性,采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示OR=5.68(95%CI:2.59～12.43),針藥組與中藥組在緩解心效痛方面有顯著統(tǒng)計學意義,＜0.0001。詳見圖3。由于結果存在置信區(qū)間較寬,結論需謹慎看待。

2.3.2 針藥組與藥物組在心電圖變化的比較

4篇文獻[4,6-8]報道了針藥組(=139)和中藥組(=127)在心電圖變化的比較,異質性檢驗=0.47＞0.05,研究間具有異質性,采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示OR=2.65(95%CI:1.59～4.41),針藥組與中藥組在心電圖好轉方面有顯著統(tǒng)計學意義,=0.0002。詳見圖4。

2.3.3 針藥組與中藥組在血漿ET變化的比較

2篇文獻[7,9]報道了針藥組(=61)和中藥組(=61)在治療前后血漿ET變化的比較,文獻均顯示治療后血漿ET水平下降,異質性檢驗=0.27＞0.05,研究間具有異質性,采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示SMD=1.34(95%CI:0.95～1.74),針藥組與中藥組在血漿ET下降程度方面有顯著統(tǒng)計學意義,＜0.0001。詳見圖5。

2.3.4 針藥組與中藥組在血漿cGRP變化的比較

2篇文獻[7,9]報道了針藥組(=61)和中藥組(=61)在治療前后血漿cGRP變化的比較,文獻均顯示治療后血漿cGRP水平上升,異質性檢驗=0.49＞0.05,研究間具有異質性,采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示SMD=3.85(95%CI:3.2～4.46),針藥組與中藥組在血漿cGRP上升程度方面有顯著統(tǒng)計學意義,＜0.0001。詳見圖6。

2.3.5 安全性分析

6篇文獻[4-9]中有5篇[4-8]提及患者有不良反應(如心絞痛加重或無效,心電圖ST段未見好轉改變等),同時有1篇[4]提及患者治療前后血液生化檢查的變化。

3 討論

Meta分析結論的客觀性、準確性依賴高質量RCT和相關文獻的全面收集。本Meta分析納入6篇文獻[4-9]2篇為B級,4篇為C級,樣本量均不大,說明本研究總體上的文獻質量和證據強度一般。6篇文獻[4-9]均提及隨機分組,2篇[5,7]描述具體隨機分組方法;4篇文獻[4,6-8]未采用盲法及分配隱藏,故存在實施偏倚的可能。納入所有文獻的針藥組與中藥組基線資料均具有可比性?！夺樉呐R床研究規(guī)范》[10]中明確提示,如果在擬議研究項目時,針灸的使用以傳統(tǒng)的知識為基礎,那么患者亦應根據傳統(tǒng)醫(yī)學診斷與辨證的標準來選擇。本文所納入文獻均有西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷和分型。西醫(yī)診斷標準為1979年國際心臟病學會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織關于缺血性心臟病的命名及診斷標準[11];中醫(yī)診斷為衛(wèi)生部醫(yī)政司1993年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》制定之標準[12]。

圖3 針藥組與中藥組緩解心絞痛癥狀的Meta分析

圖4 針藥組與中藥組心電圖變化的Meta分析

圖5 針藥組與中藥組在血漿ET變化的Meta分析

圖6 針藥組與中藥組在血漿cGRP變化的Meta分析

冠心病心絞痛屬中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”范疇,其病機多屬本虛標實,虛實夾雜,本虛多責之心氣不足,標實則以痰凝血瘀多見。故治療上,針刺常選用心包經之絡穴內關、郄穴郄門,補之以益心氣、養(yǎng)心血、疏通經氣;氣會膻中瀉之以行氣通痹;心和心包之背俞穴心俞、厥陰俞及血會膈俞補之以活血通脈養(yǎng)心;豐隆瀉之以蠲化痰濁;配足三里補之以調養(yǎng)氣血;諸穴合用,補瀉兼施,則可調心氣,養(yǎng)心血,豁痰化瘀,標本同治[13]。6篇[4-9]文獻中收入病人均為穩(wěn)定型心絞痛,每星期發(fā)作至少2次,且EKG顯示ST段均有不同程度水平下移,中醫(yī)辨證為心氣虧虛兼氣滯血瘀證。文章中6篇文獻[4-9]均用內關穴為主要治療穴位[14],視病癥輔以其他相關穴位,治療方法不盡相同,所選穴位不完全一致,效應時間不確定等,導致本次研究的可靠性值得一定商榷。中藥治療多以補氣化瘀、豁痰通絡立法。1篇文獻使用胸痹平[7],1篇文獻使用山海丹膠囊[6],1篇文獻使用康心方[4],3篇文獻使用復方丹參滴丸[5,8,9]。雖然6篇文獻中在使用中藥治療的方子上有所差異,但就其中藥成分多有補益心氣、生津養(yǎng)陰;活血化瘀、通脈止痛等效果,因而存在一定的共性;當然由于中藥成分不同,對于治療結果會有一定的差異,同時對于Meta分析結果也會有一定的影響,需酌情分析。

針灸治療對于冠心病心絞痛的療效Meta分析結果提示針灸治療冠心病心絞痛,癥狀可明顯緩解,而針藥組較單純中藥組有顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義。同樣,在治療后心電圖缺血征象的變化,針藥組也較單純中藥組有顯著改善[15]。有研究表明,ET是由內皮細胞產生的、迄今為止作用最強的縮血管活性物[16]。研究表明,冠心病患者血漿ET水平明顯升高,且隨著病情好轉而降低。筆者的Meta分析表明,經過針藥或中藥治療,特別是針刺聯合中藥治療后,患者臨床療效顯著,血漿ET水平明顯降低,其機理可能系通過針刺或中藥湯劑內服抑制了血管內皮細胞合成和釋放ET的功能。

不僅如此,研究還表明,冠心病患者血漿cGRP水平明顯降低,且與病情動態(tài)相關,而cGRP是由支配心血管系統(tǒng)的傳入神經末梢釋放的,是目前所知最強的血管擴張劑,且具有缺血預適應樣作用并可改善缺血心臟的功能[17,18]。本研究表明,經過針刺或中藥治療,特別是針刺聯合中藥湯劑內服治療后,隨著患者心絞痛癥狀的迅速控制和缺血心電圖的明顯改善,患者血漿cGRP水平明顯提高,證實針刺或中藥治療均可有效調節(jié)心血管傳入神經末梢和血管內皮細胞合成和釋放cGRP[19]。

綜合上述,雖然針刺或中藥內服治療冠心病心絞痛均可收到較好療效,但針刺聯合中藥內服,無論是緩解心絞痛癥狀,改善心電圖缺血表現,還是對心血管調節(jié)肽ET、cGRP的水平調控,均優(yōu)于單純中藥組。提示冠心病心絞痛的治療以針灸輔以中藥療法為佳。本研究按照循證醫(yī)學的原則與方法進行評價分析,證實了針藥療法對CAD治療的較高有效性。但需要指出,在今后的研究中應加強針藥聯合治療CAD的研究方法學質量,設計和實行高質量的多中心臨床隨機對照試驗,只有以高質量的研究結果得到的結論才能很好地指導臨床,有助于提高針灸治療CAD的療效及患者的生活質量。

[1] 王歡,譚元生.痰瘀并治法與冠心病炎癥、脂質代謝及內皮功能的相關性研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2007,2(3):230- 231.

[2] Higgins JPT, Green S. Conchrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.0.2, The Conchrane Collaboration, 2009. Available at: www.cochrane-handbook.org

[3] 陳貴廷,薛賽琴.最新國內外疾病診療標準[S].北京:學苑出版社, 1991:209.

[4] 王笑梅,劉群,王天鵬,等.“康心方”配合針灸治療冠心病心絞痛臨床觀察[J].實用全科醫(yī)學雜志,2005,3(5):451.

[5] 嚴潔,刁利紅,常小榮,等.電針、復方丹參滴丸、針藥結合對冠心病患者心肌耗氧量和臨床癥狀積分的對照研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(2):14-15.

[6] 刁利紅.針刺內關穴為主治療冠心病心絞痛臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2003,30(8):667-668.

[7] 趙艷玲,唐晨光,章薇,等.針藥并用治療冠心病心絞痛臨床療效觀察及對血漿ET、cGRP影響研究[J].中國針灸,2001,21(2):70 -72.

[8] 張?zhí)m杰,謝程.針藥合用治療冠心病心絞痛的臨床觀察及對血漿TXB2、6-K-PGF1a、ET、cGRP的影響[J].中國老年學雜志,2005,25(7): 836-837.

[9] 刁利紅,嚴潔,易受鄉(xiāng),等.針藥結合對冠心病心肌缺血患者ET和cGRP的影響[J].針灸臨床雜志,2006,22(5):3-5.

[10] 世界衛(wèi)生組織.針灸臨床研究規(guī)范[J].中國針灸,2004,24 (1):3-6.

[11] 國際心臟病學會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯合專題組報告.缺血性心臟病的命名及診斷標準[J].中華內科雜志, 1980,20(4):254.

[12] 中國中西醫(yī)結合學會心管學會.冠心病中醫(yī)辨證標準[J].中西醫(yī)結合雜志,1991,11(5):256.

[13] 朱海霞.針刺“內關”等穴治療心絞痛60例臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2004,20(10):38-39.

[14] 宋春華.冠心病心絞痛針灸作用機理研究進展[J].針灸臨床雜志, 2008,24(4):49-51.

[15] 程斌,譚奇紋.電針對冠心病患者心電圖即刻效應的對比觀察[J].上海針灸雜志,2008,27(5):12-14.

[16] 賀敬波,蘭軍,丘瑞香.內皮素、降鈣素基因相關肽與冠心病中醫(yī)辨證的關系[J].實用中西醫(yī)結合雜志,1998,11(7):581.

[17] 汪曉芳,陳可遠,王偉,等.精制血府膠囊治療冠心病心絞痛的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志,1998,18(7):399-401.

[18] 曹建萍.針灸治療冠心病(心肌缺血)時對多種體液因素的良性調節(jié)作用[J].針刺研究,2006,31(3):185-189.

[19] 盧晨,王友京.血管活性物質在針灸治療心腦血管疾病中作用的研究概況[J].針刺研究,2004,29(4):304-309.

2011-07-03

1005-0957(2012)03-0202-05

R246.1

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.03.202

劉婕(1982 - ),女,助理研究員

王文菁(1983 - ),女,住院醫(yī)師