季志剛

江蘇常熟市中醫(yī)院腦外科 常熟 215500

重型顱腦外傷是外科的危急重癥之一，病死率高。為及時清除呼吸道分泌物，解除呼吸到阻塞，進行機械通氣，多需氣管切開行急救處理。而氣管切開是并發(fā)肺部感染的高危因素，氣管切開后的肺部感染是導(dǎo)致患者死亡的原因之一?，F(xiàn)對我院收治重型顱腦外傷患者進行分析，探討氣管切開并發(fā)肺部感染的發(fā)病機制，為進行有效預(yù)防和治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集我院2006－01—2010－12住院治療資料完整的重型顱腦外傷患者246例進行研究。

1.2 方法 將行氣管切開61例做為研究組，未行氣管切開185例做為對照組，回顧性分析并發(fā)肺部感染情況，探討重型顱腦外傷行氣管切開后并發(fā)肺部感染的發(fā)病機制。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)生命體征(如呼吸，體溫，血壓，脈搏)有明顯變化;(2)有明顯顱腦外傷的陽性體征;(3)深昏迷超過12 h或意識障礙加重，再度出現(xiàn)昏迷;(4)廣泛的腦挫裂傷或顱骨骨折，顱內(nèi)血腫或腦干損傷［1］。重型顱腦外傷并發(fā)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部頒發(fā)的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計處理，采用x2及t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 比較氣管切開組與未行氣管切開組比較，2組性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病及手術(shù)史方面差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 并發(fā)肺部感染情況比較 重型顱腦外傷后行氣管切開組與未行氣管切開組比較，前者61例，并發(fā)肺部感染22例，占36%，后者185例，并發(fā)肺部感染28例，占15%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 重型顱腦外傷行氣管切開后并發(fā)肺部感染的發(fā)病原因及機制 重型顱腦外傷行氣管切開后并發(fā)肺部感染的發(fā)病原因及機制如下:(1)重度顱腦外傷昏迷患者咳嗽吞咽反射減弱，甚至消失，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物排出不暢，易于微生物生長，胃內(nèi)容物、顱外傷的腦脊液、血液誤吸人呼吸道引起梗阻或吸人性肺炎;(2)嚴(yán)重顱腦損傷引起顱內(nèi)壓增高，植物神經(jīng)功能紊亂，引起血液動力學(xué)改變，導(dǎo)致肺淤血水腫，分泌物淤積，易于細(xì)菌生長發(fā)生肺炎;(3)顱腦外傷后機體防御功能受到抑制，抵抗力下降，表現(xiàn)為抗感染免疫IgG、IgM、補體C3下降，T細(xì)胞免疫功能障礙，CD4細(xì)胞減少，白介素－a受體及轉(zhuǎn)鐵蛋白受體能力下降，影響吞噬細(xì)胞活化，防肺部感染作用下降，易引起肺炎;(4)顱腦外傷常合并肺挫傷、肺淤血水腫，易并發(fā)肺部感染;(5)部分患者年齡大，已有肺氣腫、慢性支氣管炎存在，呼吸道正常咳嗽排痰功能障礙，顱腦外傷后更易發(fā)生肺炎;(6)長期臥床休息，肺活量減少，肺膨脹不全發(fā)生墜積性肺炎;(7)氣管切開一方面破壞了呼吸道自然防護功能，抵抗力下降，另一方面氣道開放、無菌操作不嚴(yán)、吸痰不當(dāng)及病房空氣的潔凈度，都是引起肺炎的重要原因。本研究通過對我院重型顱腦外傷患者的研究，發(fā)現(xiàn)行氣管切開者肺部感染的發(fā)生率高于未行氣管切開者，兩者比較差異有顯著性。楊明浩等［3］及唐德菊等［4］的研究亦發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷行氣管切開并發(fā)肺部感染的幾率增加。因此對重型顱腦外傷行氣管切開者應(yīng)高度重視，進行有效合理的預(yù)防治療極其重要。

3.2 重型顱腦外傷氣管切開后肺部感染的預(yù)防措施 對重型顱腦外傷氣管切開患者的預(yù)防極其重要，可明顯降低肺部感染的發(fā)生率，其預(yù)防措施如下:(1)氣管切開患者安置通風(fēng)良好的病房區(qū)域，保持一定的濕度和溫度，物品專用，專人負(fù)責(zé)，病室內(nèi)紫外線消毒1～2次/d，病人接觸區(qū)每天消毒液擦洗，地板每天消毒拖地;(2)控制陪護人數(shù)，限制探視人數(shù)及探視時間，保持室內(nèi)空氣清新;(3)氣管切開切口處更換紗布2次/d;(4)昏迷患者取側(cè)臥位，拍背排痰，定時翻身，防止異物誤吸導(dǎo)致吸人性肺炎或窒息。(5)痰液黏稠不易咳出時，予霧化吸入，濕化氣道，及時吸痰，以防痰液阻塞呼吸道;對鼻飼者床頭抬高30°，以防胃內(nèi)容物流入呼吸道;(6)醫(yī)護人員及家屬出入帶口罩，接觸病人前要正確洗手，防止交叉感染的發(fā)生;(7)正確掌握無菌操作及吸痰技術(shù)，做到一人一次一管。

3.3 重型顱腦外傷氣管切開后肺部感染的治療 一般治療:加強營養(yǎng)，增強抵抗力，重型顱腦損傷患者能量消耗增加，加重了重型顱腦損傷的病死率。盡早給予高能量、高蛋白、高維生素，容易消化的食物，宜于肺炎的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰，或局部注入含抗生素的灌洗液，提高氣道局部抗生素濃度，達到直接殺菌作用。

抗生素治療:雖然氣管切開后病菌容易侵入呼吸道并發(fā)肺部感染，但對于估計短時間內(nèi)不能清醒的患者仍應(yīng)盡早行氣管切開，它可以改善呼吸及心腦血管供氧，緩解腦水腫，易于呼吸道分泌物的排出，是防止肺部感染的有效措施。對行氣管切開已并發(fā)肺部感染的患者，合理應(yīng)用抗生素是關(guān)鍵措施。抗生素應(yīng)用應(yīng)遵循以下原則:(1)盡早開始;(2)足夠劑量及個體化用藥;(3)具有良好肺穿透性，先經(jīng)驗性采用強力廣譜抗生素治療;(4)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來，及時換有針對性的窄譜抗生素。通過有效的抗炎治療，可顯著改善治療效果。

綜上所述，重型顱腦外傷氣管切開后可增加肺部感染的發(fā)生率，針對其發(fā)病機制，進行有效的預(yù)防和治療，可明顯降低肺部感染的發(fā)生率，改善顱腦外傷治療效果。

［1］譚翱.重型顱腦損傷的治療進展［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(5):317－319.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5):314－312.

［3］楊明浩，邊革元.重型顱腦外傷與肺部感染臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(5):442－445.

［4］唐德菊，田艾林.重型顱腦外傷患者呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的相關(guān)因素調(diào)查［J］.長江大學(xué)學(xué)報，2009，6(3):281－283.