夏 菁 陳堅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院東區(qū)普外科 蘇州 215001

胰十二指腸切除術(shù)(child術(shù))創(chuàng)傷大，術(shù)后患者營養(yǎng)的需要量大于供給量，處于消耗、應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力、體質(zhì)量下降明顯，此時整體組織包括腸管在內(nèi)將有所改變。維護手術(shù)后應(yīng)激時腸道功能的方法很多，如增加腸系膜血流量、中和內(nèi)毒素等，但目前最具有價值的方法是早期行腸內(nèi)營養(yǎng)。我們對46例胰十二指腸切除術(shù)(child術(shù))患者隨機分為常規(guī)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組，進行了前瞻性治療觀察，以了解早期腸內(nèi)營養(yǎng)的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 46例均為我院2006—2010年胰頭占位患者，術(shù)中穿刺活檢，病理證實為胰頭癌。其中男31例，女15例;平均年齡(59.8±7.3)歲?；颊呔幸仁改c切除術(shù)(child術(shù))治療并隨機分為常規(guī)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組。

1.2 材料

1.2.1 管道:胃腸減壓管及荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)管，腸內(nèi)營養(yǎng)管長2 m，外徑5 mm，內(nèi)徑3 mm，管腔內(nèi)預(yù)置可拔出導(dǎo)絲。

1.2.2 營養(yǎng)制劑:荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的百普力與能全力。

1.2.3 置管方法:常規(guī)組術(shù)中僅放置胃腸減壓;腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)中經(jīng)鼻孔插入胃管及腸內(nèi)營養(yǎng)管，插入深度為55～65 cm，保留腸內(nèi)營養(yǎng)管的導(dǎo)絲。術(shù)中完成胃腸吻合后，腸內(nèi)營養(yǎng)管下送，術(shù)者將腸內(nèi)營養(yǎng)管遠端導(dǎo)引通過吻合口，留置于距吻合口下方遠端小腸內(nèi)約20 cm處后拔出導(dǎo)絲。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 術(shù)后24 h給予百普力計劃量125.5～146.4 kJ/(kg·d)的1/2，術(shù)后48 h加至計劃量百普力，待肛門排氣后，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑改為能全力。用輸注泵持續(xù)緩慢滴注，術(shù)后第1天起始速度為21 mL/h，術(shù)后第2 d后以42 mL/h速度輸注。行腸內(nèi)營養(yǎng)時，患者取半坐位或坐位;沖洗管道3次/d，以防止管道堵塞;維持使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時間為10 d。

1.4 觀察指標 常規(guī)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組患者分別于手術(shù)前、手術(shù)后第10天清晨抽血以自動生化儀測定血清白蛋白值。常規(guī)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后均仔細觀察腸道功能恢復(fù)時間(以術(shù)后肛門排氣時間表示)，以天為單位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示，營養(yǎng)支持前后血清白蛋白變化的對比采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)量 腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后第10天的體質(zhì)量與常規(guī)組比較有顯著差異。

2.2 氮平衡 留24 h尿測定尿素氮，計算氮平衡的結(jié)果提示:術(shù)后第10天呈正氮平衡。

2.3 血漿白蛋白 白蛋白(Alb)濃度測定采用溴甲酚綠法，由BACKMAN自動化分析儀測定。結(jié)果見表1。

2.4 一般情況 46例患者均痊愈出院。治療期間均能接受腸內(nèi)營養(yǎng)，均未出現(xiàn)嚴重的腹脹、腹瀉、胰漏及吻合口瘺。術(shù)后3～6 d肛門排氣，腸內(nèi)營養(yǎng)組治療費用明顯低于常規(guī)組，平均住院時間為(19.3 ±5.3)d。見表2、3、4。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例(%)］

表3 2組患者術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時間的比較

表4 2組住院費用及住院時間比較

3 討論

臨床上行胰十二指腸切除術(shù)(child術(shù))的患者，術(shù)后能量消耗增加而營養(yǎng)素攝入不足常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，通常要待大腸功能恢復(fù)即肛門排氣后才開始進食，常規(guī)組術(shù)后長期禁食，腸道失去食物機械刺激，導(dǎo)致腸黏膜萎縮;腸道相關(guān)淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮組織受抑，黏膜漿細胞計數(shù)及分泌性免疫球蛋白分泌減少，腸道菌群微生態(tài)失衡，腸屏障功能受損。手術(shù)后腹腔滲出，刺激胃腸壁使胃腸壁水腫、蠕動減弱而致腸脹氣，可進一步導(dǎo)致腸道屏障功能衰竭，有助于細菌的繁殖和易位［1］。研究證明，腹部手術(shù)后胃的功能于術(shù)后1～2 d恢復(fù)正常，大腸的功能于術(shù)后3～5 a恢復(fù)正常，而小腸的蠕動、消化、吸收功能在開腹術(shù)后幾小時即恢復(fù)正常［2］，術(shù)后24 h就能接受營養(yǎng)物質(zhì)輸入。所以胰十二指腸切除術(shù)(child術(shù))后第1天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可增強腸道本身的吸收能力，與其促進腸黏膜Na+－K+－ATP酶活性有關(guān)，腸內(nèi)營養(yǎng)通過改善葡萄糖和鈉等物質(zhì)的吸收而最大限度增加腸道功能［3］，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯增加葡萄糖和脂肪的吸收量。故表1腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后第10天體質(zhì)量與常規(guī)組相比較有明顯差異;氮平衡、血清白蛋白值(g/L)與常規(guī)組相比較有顯著差異。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)通過食物刺激胃腸道，可激活腸道消化分泌系統(tǒng)，促進腸道激素的合成和釋放，調(diào)節(jié)胃液、膽汁、胰液分泌，促進胃腸蠕動及黏膜生長，維持腸道及機體的免疫功能。研究表明，盡管喂養(yǎng)始于消化道近端，在喂養(yǎng)開始的數(shù)分鐘內(nèi)整個腸道的血流量均明顯增加。這種腸道血流的快速增加，可能來自食物刺激引起的神經(jīng)反射和內(nèi)分泌激素的作用，也提示胃腸道對食物介導(dǎo)的機械與化學(xué)刺激存在著整體的調(diào)節(jié)機制［4］，來維護腸道免疫功能，進而對全身免疫功能尤其是T淋巴細胞功能的改善亦十分有益，可明顯減少全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生［5］。由于腸道血流量的增加，明顯減少了胃腸吻合口瘺、胰漏的發(fā)生。上段空腸喂養(yǎng)，消除了胰分泌的胃相和部分腸相，也可以使殘存胰腺繼續(xù)處于休息狀態(tài)。本文腸內(nèi)營養(yǎng)組患者無發(fā)生吻合口瘺、胰漏(本組僅觀察23例病例，樣本量較少，更準確結(jié)論有待更大樣本分析)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于手術(shù)后的康復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防具有積極的作用。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在病人肛門排氣前使用百普力，這是一種肽類要素膳，具有以下優(yōu)點:(1)氮源為短肽鏈的蛋白和氨基酸單體;短肽不僅吸收較快，而且存在于短肽中的氨基酸被最大限度地均衡吸收;與以氨基酸為氮源的要素膳相比，由于降低了滲透壓，從而提高了病人的耐受性。(2)脂肪來源為長鏈脂肪酸(植物油)/中鏈脂肪酸:中鏈脂肪酸的吸收不需脂肪酶、甘油三酯再合成便能被吸收，長鏈脂肪酸可提供必需脂肪酸。在病人肛門排氣后，我們選擇使用能全力，它是以酪蛋白、植物油、麥芽糊精為基質(zhì)的等滲全聚合的胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，它包含有大豆、多糖、纖維素等六種纖維成分。纖維素對小腸、大腸的黏膜生長和細胞增殖均有刺激和促進作用，能更好地維持小腸黏膜細胞的形態(tài)和功能，增強腸道的蠕動，改善腸道排泄物的黏稠度，通過增加短鏈脂肪酸，改善結(jié)腸黏膜細胞功能，刺激大腸中水、電解質(zhì)的再吸收［6］。由于消化道對腸內(nèi)營養(yǎng)劑的機械與化學(xué)刺激的調(diào)節(jié)，促進了腸道運動功能恢復(fù)［7］，表3提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯縮短術(shù)后肛門排氣時間。

腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合正常生理代謝的特點，操作簡單，且藥品價格低于腸外營養(yǎng)，經(jīng)濟實用。表4早期腸內(nèi)營養(yǎng)組的術(shù)后住院日期明顯少于常規(guī)組，患者術(shù)后恢復(fù)較快;腸內(nèi)營養(yǎng)組治療費用明顯低于常規(guī)組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)是比較優(yōu)越比較經(jīng)濟的治療方案。

由上可見，胰十二指腸切除術(shù)(child術(shù))后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于改善患者營養(yǎng)狀況，有利于恢復(fù)患者腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止菌群易位、繼發(fā)感染和并發(fā)癥的發(fā)生，有助于殘存胰腺外分泌功能的“休息”和胰腺的自身修復(fù)，具有經(jīng)濟實用的優(yōu)點。

［1］McClave SA，Ritchie CS.Artificial nutrition in pancreatic disease:what lessons have we learned from the literature［J］.Clin Nutr，2000，19:1－6.

［2］Schroeder D，Robert B，Manolell LA.Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition，muscle function and wound healing［J］.JPEN，1991，15:376－383.

［3］郭豐，李寧，黎介壽.短腸綜合征的殘存腸道代償及營養(yǎng)康復(fù)治療［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1999，6:158－164.

［4］Purcell PN，Barradas P.Continuous duodenal feeding restores gut blood flow and increases gut oxygen utilization during PEEP ventilation for lung injury［J］.Am J Surg，1993，165(1):188－193.

［5］陳強譜，歐琨，刑雪，等.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對T淋巴細胞亞群的影響［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2000，3:27－29.

［6］邵繼智.膳食纖維與腸內(nèi)營養(yǎng)［J］.普外臨床，1996，11(4):202－208.

［7］吳文溪，許勤，華一兵，等.結(jié)直腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的前瞻性研究［J］.世界華人消化雜志，1999，7:1 024－1 028.