楊榮華 徐玲玉

蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院乳腺外科 常州 213000

近年來，在乳腺癌改良根治術(shù)中對肋間臂神經(jīng)(ICBN)的保留越來越引起重視，我科自2006－01—2008－06在105例I、II期乳腺癌改良根治術(shù)中56例行ICBN保留，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例均為女性，年齡29～67歲，平均45.5歲;105例患者分為實驗組(保留ICBN)56例，對照組(切除ICBN)49例。臨床分期:實驗組I期18例，II期38例;對照組I期16例，II期33例。術(shù)后病理組織學(xué)類型:實驗組浸潤性導(dǎo)管癌45例，髓樣癌5例，小葉癌2例，其他類型4例，對照組浸潤性導(dǎo)管癌43例，髓樣癌5例，小葉癌1例，其他類型2例，2組一般資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均行橫梭形或斜梭行切口，游離皮瓣，將乳腺組織連同胸大肌筋膜從胸大肌上自內(nèi)上向外下分離，沿胸大肌外緣清掃胸肌間淋巴結(jié)脂肪組織，胸大小肌營養(yǎng)神經(jīng)、血管予保留，實驗組病例于胸小肌外緣后第二肋間處尋及ICBN起始部［1］，仔細分離出 ICBN，該神經(jīng)直徑 0.15 ～0.20 cm，自肋間發(fā)出后與胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)近似垂直方向外行走，經(jīng)腋窩進入上臂，將ICBN游離后完成腋窩淋巴結(jié)脂肪組織清掃。同時保護好胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，完成乳腺癌改良根治術(shù)。對照組按常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)，不保留ICBN。

1.3 觀察指標 術(shù)后并發(fā)癥及淋巴結(jié)清掃數(shù)，術(shù)后患者腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能:將其分為感覺正常和異常(感覺減退或缺失、麻木、燒灼感、酸脹和疼痛)，腫瘤局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行卡方檢驗，以P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥和淋巴結(jié)清掃數(shù) 術(shù)后并發(fā)癥主要為出血、皮下積液、患側(cè)上肢水腫，實驗組發(fā)生術(shù)后出血1例，皮下積液4例，患者上肢水腫2例，對照組發(fā)生術(shù)后出血1例，皮下積液3例，患者上肢水腫1例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。實驗組清掃淋巴結(jié)數(shù)為13～36枚，平均為18.5枚(1036/56);對照組清掃淋巴結(jié)數(shù)為12～29枚，平均為18.2枚(892/49)。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 患側(cè)腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能 實驗組腋窩和上臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)感覺減退1例，麻木2例，燒灼感1例，疼痛1例，共10.7%(6/56);對照組出現(xiàn)感覺減退8例，麻木8例，燒灼感12例，疼痛6例，共69.4%(34/49)。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。見表3。

2.3 術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)情況 2組病例隨訪3 a以上，均未有局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 ICBN的解剖 ICBN是第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支于前側(cè)胸壁移行處附近由第二肋間隙穿出(直徑0.15～0.20 cm)，橫過腋窩，向外側(cè)腋窩底穿行于腋靜脈下方的脂肪組織中，到達上臂內(nèi)側(cè)，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)形成吻合襻，分布于上臂內(nèi)側(cè)的皮膚司感覺，其行走、來源、分布有個體差異［2］。吳誠義［3］將ICBN分為五型:單干型、單干分支型、雙干型、三干型和缺如型。術(shù)中可經(jīng)三種途徑尋找ICBN:(1)經(jīng)腋靜脈下方途徑:ICBN從肋間穿出后穿行于腋靜脈下方組織中;(2)經(jīng)起始部途徑:ICBN由胸小肌外緣后第二肋間穿出;(3)經(jīng)背闊肌途徑。保留ICBN的關(guān)鍵是找到該神經(jīng)。我們認為經(jīng)起始部更容易找到ICBN，而且容易分離，本組病例均從起始部找到并保留ICBN。張亞波等［4］認為從起始部尋找ICBN較可靠。

3.2 保留ICBN的臨床意義 目前在我國乳腺癌改良根治術(shù)仍是乳腺癌的主要手術(shù)方式，腋窩淋巴結(jié)是其重要組成部分。以往乳腺癌改良根治術(shù)中注重保護支配胸大肌、前鋸肌、背闊肌的胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)。對主司感覺的ICBN認識不足，術(shù)中不予保留，常致患者術(shù)后患側(cè)腋部和上臂感覺異常及疼痛，嚴重影響患者心理和生活質(zhì)量。國外有學(xué)者定義為肋間臂神經(jīng)綜合征［5］。近年國內(nèi)臨床研究表明乳腺癌改良根治術(shù)后患者上臂、腋窩感覺異常與術(shù)中損傷或切除ICBN有關(guān)，術(shù)中保留ICBN患者術(shù)后上臂、腋窩感覺異常發(fā)生率明顯減少，顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。支珍等［6］報道切除ICBN皮膚感覺發(fā)生率達76.5%。俸瑞發(fā)等［7］報道ICBN切除后上臂感覺障礙發(fā)生率54.3%，而保留這僅為6.25%。從表3中看出本研究中切除組(對照組)感覺異常發(fā)生率69.3%，而實驗組(保留組)為10.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。本研究與有關(guān)報道相似，在保留ICBN組仍有小部分患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚感覺異常，分析原因可能與牽拉、鉗夾ICBN或損傷臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、第一及第三肋間臂神經(jīng)外側(cè)皮神經(jīng)有關(guān)［8］，而切除組小部分患者無皮膚感覺異常與神經(jīng)變異或其他皮神經(jīng)代償有關(guān)。

3.3 保留ICBN的可行性 在傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)中除對ICBN認識不足不予保留外，還考慮到保留ICBN是否增加術(shù)后并發(fā)癥、影響腋窩淋巴結(jié)清掃徹底性、增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險等。新的觀點認為在腋窩淋巴結(jié)清掃時保留ICBN并不改變根治性原則。表2顯示術(shù)中保留ICBN并不增加術(shù)后并發(fā)癥，淋巴結(jié)清掃數(shù)與切除組無差別，術(shù)后隨訪3 a 2組均無復(fù)發(fā)。張文海等［9］報道保留ICBN術(shù)后3 a無局部復(fù)發(fā)，當(dāng)腫大淋巴結(jié)與該神經(jīng)致密粘連時，無法確保該神經(jīng)不受侵犯時不宜保留該神經(jīng)。

研究顯示，在I、II期乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN明顯減少患者術(shù)后腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常的發(fā)生率，有利于提高患者生活質(zhì)量，不影響腋窩淋巴結(jié)清掃徹底性，不增加術(shù)后并發(fā)癥，隨訪結(jié)果表明不增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

表1 2組一般資料比較 (例)

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較

表3 2組術(shù)后腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常比較(例)

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