葉國(guó)鳳，邵麗紅，姚梅琪

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

口腔癌占全身惡性腫瘤的1.9%～3.5%，居頭頸部惡性腫瘤的第2位［1］。由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各器官毗鄰緊密，因此發(fā)生于該區(qū)域的惡性腫瘤常累及范圍廣泛，嚴(yán)重影響機(jī)體的基本生理功能，造成疼痛、外形缺損和心理、交流、進(jìn)食障礙等，影響患者治療后的生存質(zhì)量［2］。無(wú)縫隙護(hù)理是以患者需要為導(dǎo)向、以患者滿意為目標(biāo)，對(duì)患者在整個(gè)治療及康復(fù)過(guò)程中提供連續(xù)性和完整性護(hù)理［3－5］。2010年1月至12月，本院口腔頜面外科對(duì)60例口腔癌患者出院后開展無(wú)縫隙護(hù)理，有效提高了患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)吿如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組60例，其中男48例、女12例；年齡19～85歲，平均年齡（57.5±10.30）歲；文化程度：大專及以上4例，高中8例，初中22例，小學(xué)20例，文盲6例；舌癌28例，口底癌8例，頜骨惡性腫瘤7例，牙齦癌5例，腭癌4例，頰癌4例，口咽癌4例；手術(shù)方式：惡性腫瘤擴(kuò)大切除＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)20例，惡性腫瘤擴(kuò)大切除＋皮瓣修復(fù)＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)40例；住院時(shí)間11～32d，平均14.5d。

1.2 無(wú)縫隙護(hù)理

1.2.1 護(hù)理目標(biāo) 了解患者術(shù)后康復(fù)情況及影響生存質(zhì)量的因素，針對(duì)性進(jìn)行指導(dǎo)，使患者用積極應(yīng)對(duì)方式減輕或消除不良因素，并能注意合理飲食及休息，積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而提高患者生存質(zhì)量。

1.2.2 方法

1.2.2.1 電話回訪 根據(jù)出院時(shí)建立的患者檔案，口腔頜面外科病房護(hù)士每周進(jìn)行電話回訪1次。

1.2.2.2 復(fù)診指導(dǎo) 門診復(fù)診時(shí)間為出院后1月內(nèi)每周復(fù)診1次，出院第2月每2周復(fù)診1次，出院第3月每4周復(fù)診1次。在每次復(fù)診前1d，患者和口腔頜面外科病房護(hù)士聯(lián)系，復(fù)診后在病房診療室由護(hù)士進(jìn)行復(fù)診指導(dǎo)。

1.2.3 指導(dǎo)內(nèi)容

1.2.3.1 心理指導(dǎo) 與患者及家屬建立良好的關(guān)系，用專業(yè)的水平、真誠(chéng)的態(tài)度、善意的開導(dǎo)，取得患者及家屬的信任。對(duì)存在心理問(wèn)題的患者，采用安慰、鼓勵(lì)和支持的方法，增強(qiáng)患者與疾病抗?fàn)幍男判?，幫助患者適應(yīng)新的社會(huì)角色和生活模式；與患者家屬和朋友溝通以獲得支持，減少患者在養(yǎng)病期間的后顧之憂。

1.2.3.2 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 根據(jù)患者口內(nèi)創(chuàng)口的愈合質(zhì)量及吞咽、咀嚼功能，幫助患者制訂每階段的飲食方案，以保證機(jī)體的代謝需要，有利于術(shù)后康復(fù)。對(duì)張口困難的患者，指導(dǎo)家屬用50ml注射器直接將流質(zhì)注入口內(nèi)；對(duì)吞咽困難的患者，采用鼻飼流質(zhì)，教會(huì)患者和家屬鼻飼的方法；對(duì)咀嚼功能受損的患者，建議進(jìn)食流質(zhì)；對(duì)術(shù)后康復(fù)較為理想的患者，建議進(jìn)食半流質(zhì)或軟食。同時(shí)告知患者和家屬注意食物的溫度和精細(xì)度，食物中不能殘留小魚刺、小塊骨頭等，避免口腔黏膜燙傷或刺傷致頜面間隙感染。

1.2.3.3 休息指導(dǎo) 要保證充足的睡眠，如有不能入睡、睡眠不深等現(xiàn)象，在睡前聽輕音樂(lè)、用熱水泡腳、晚餐避免過(guò)飽等，保持室內(nèi)環(huán)境安靜，必要時(shí)遵醫(yī)囑用適量安眠藥，以促進(jìn)睡眠。

1.2.3.4 活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)要遵循“動(dòng)靜結(jié)合、循序漸進(jìn)”的原則，避免過(guò)度勞累。術(shù)后1月在家休息為主，適當(dāng)活動(dòng)；術(shù)后2月增加戶外活動(dòng)，如飯后散步、打太極拳等；術(shù)后3月可參加社交活動(dòng)，與朋友聚會(huì)，但不要到人多擁擠的公眾場(chǎng)所，避免上呼吸道感染。

1.2.3.5 功能康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者作舌體、語(yǔ)音、張口和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。舌體運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1月，指導(dǎo)患者舌體向前伸展、向左右口角來(lái)回?cái)[動(dòng)，再用舌尖舔上、下唇，將舌縮至口腔后部，舌體在口腔內(nèi)卷起或旋轉(zhuǎn)，3次／d，10min／次。語(yǔ)音訓(xùn)練：術(shù)后1月，先練習(xí)發(fā)元音字母，如“a、o”等，然后發(fā)“e”音，從簡(jiǎn)單的元音到輔音，從單音節(jié)到多音節(jié)再到詞組，逐步訓(xùn)練，也可通過(guò)練習(xí)吹口哨、吹氣球等增加腭咽閉合功能。張口訓(xùn)練：術(shù)后1周，指導(dǎo)患者通過(guò)張口、閉口，對(duì)唇進(jìn)行頰部肌肉鍛煉，防止局部軟組織黏連，對(duì)張口困難的患者，指導(dǎo)其用力張口，以下頜關(guān)節(jié)酸脹為度，3次／d，15min／次，必要時(shí)用張口器輔助鍛煉。頸部運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1周開始，頭部行前后、左右活動(dòng)，不能太快，以不引起頭暈、惡心等不適為宜；1月后在頸部瘢痕處按摩，防止局部攣縮。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后2周創(chuàng)口愈合后，頸淋巴清掃側(cè)上肢行“鐘擺”樣運(yùn)動(dòng)、梳頭、搭對(duì)側(cè)肩膀、摸后腦、爬墻等，幅度以不引起疼痛為度。

1.3 評(píng)價(jià)方法 在出院、出院1月、出院2月及出院3月時(shí)，課題組成員用生存質(zhì)量量表對(duì)患者評(píng)估。生存質(zhì)量量表包括軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能5個(gè)維度共36條目，每條目分無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，相應(yīng)的分值為1、2、3、4分，最高分141分，提示癥狀最嚴(yán)重、生活質(zhì)量最差，最低分為36分，提示生存質(zhì)量最好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件包進(jìn)行處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

患者不同時(shí)間段生存質(zhì)量評(píng)分見表1。

表1 患者不同時(shí)間段生存質(zhì)量評(píng)分（，分）

表1 患者不同時(shí)間段生存質(zhì)量評(píng)分（，分）

注：1）配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05

時(shí)間 例數(shù) 軀體 角色 認(rèn)知 情 緒 社會(huì)功能 總分1）出 院 時(shí) 6038.22±6.293.19±0.973.27±0.9810.01±2.698.24±2.8262.95±13.96出院1月 6037.71±4.912.98±0.853.02±0.899.88±2.947.01±2.2460.79±11.83出院2月 6034.28±4.592.96±0.802.95±0.778.92±1.816.67±1.8955.83± 9.77出院3月 6030.11±4.192.85±0.762.89±0.676.51±2.805.89±2.7148.88± 7.27

3 討 論

口腔頜面部手術(shù)既是一種治療手段，也是一種創(chuàng)傷［6］。由于口腔癌根治術(shù)的手術(shù)范圍廣，手術(shù)后往往遺留明顯的外觀畸形和功能障礙，使患者情緒不穩(wěn)定，生存質(zhì)量下降。對(duì)出院口腔癌根治術(shù)后患者進(jìn)行無(wú)縫隙護(hù)理，延伸院外服務(wù)，緊緊圍繞提高患者生存質(zhì)量為目標(biāo)，抓住提高患者治療信心、積極進(jìn)行功能鍛煉2條主線，充分利用電話指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)的時(shí)機(jī)為患者和家屬提供有關(guān)疾病預(yù)后、后續(xù)治療的信息，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)在情感上給予支持，讓患者持續(xù)得到社會(huì)的關(guān)愛，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉，提高自理能力，促進(jìn)身心康復(fù)，使患者認(rèn)識(shí)到自己生存的價(jià)值。表1顯示，本組患者通過(guò)無(wú)縫隙護(hù)理，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，患者生存質(zhì)量量表評(píng)分逐步降低，顯示生存質(zhì)量在提高。

［1］邱蔚六.口腔頜面外科理論與實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，1998：556.

［2］李一.口腔頜面部惡性腫瘤患者健康相關(guān)生存質(zhì)量研究［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005，35（1）：66－68.

［3］韓永菊.1768例住院患者無(wú)縫隙護(hù)理效果分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（1）：127－128.

［4］張荀芳.無(wú)縫隙護(hù)理模式在住院老干部患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（8）：722－723.

［5］王蘭，黃正文，亢林萍.產(chǎn)科無(wú)縫隙護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（4B）：772.

［6］李雯欽，潘月慧，何來(lái)芳，等.健康教育對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（2）：117－118.