邢小珍，杜榮榮，陳思思，張景明

（舟山市第二人民醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

精神分裂癥患者在精神癥狀及自卑心理的影響下，各種社會(huì)活動(dòng)受到限制，孤僻退縮的行為表現(xiàn)使其無(wú)法承擔(dān)自身相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。綜合技能訓(xùn)練是幫助患者學(xué)習(xí)修飾個(gè)人儀表、恢復(fù)人際交往、自我照料以及應(yīng)對(duì)社區(qū)生活的康復(fù)治療方法［1］。2009年12月至2011年3月，本院精神科女病房對(duì)40例慢性精神分裂癥患者在常規(guī)藥物治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合技能訓(xùn)練，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD－3）中慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；女性；病程≥5年；住院治療8周以上；簽署知情同意書(shū)，愿意配合本研究。排除伴明顯軀體疾病及藥物濫用史患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者40例，年齡20～58歲，平均（40.30±10.85）歲；未婚8例，已婚或離異32例；文化程度：小學(xué)以下10例，中學(xué)及以上30例；平均住院天數(shù)（73.55±30.73）d。

1.2 綜合技能訓(xùn)練方法 由2名責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估患者在生活自理能力、交往能力、心理調(diào)適等方面存在的問(wèn)題及需求，制定訓(xùn)練計(jì)劃及階段性目標(biāo)，按期進(jìn)行訓(xùn)練，并通過(guò)口頭表?yè)P(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)［3］，提高患者的參與積極性。

1.2.1 生活技能訓(xùn)練 對(duì)于生活不能自理或部分自理者，入院后即開(kāi)始生活技能訓(xùn)練，每天1次，每次40min。訓(xùn)練內(nèi)容為個(gè)人衛(wèi)生、飲食、穿著搭配、床單位整理及日常簡(jiǎn)單事物的處理等。訓(xùn)練方法以個(gè)體指導(dǎo)訓(xùn)練和寓教于樂(lè)的集體活動(dòng)相結(jié)合方式，舉辦美食制作、家務(wù)勞動(dòng)、衣飾秀等活動(dòng)，對(duì)患者講解示范，然后手把手指導(dǎo)，促進(jìn)生活自理能力的恢復(fù)。

1.2.2 心理技能訓(xùn)練 對(duì)于接觸交談基本合作的患者，進(jìn)行心理技能訓(xùn)練，貫穿于住院生活的始末，每周3次，每次40min，旨在幫助患者分析自身思維模式正確與否，克服不良情緒的影響，進(jìn)行認(rèn)知重建，培養(yǎng)積極主動(dòng)的思維方式，有效應(yīng)對(duì)社會(huì)偏見(jiàn)。以“團(tuán)體心理游戲”的方式，設(shè)計(jì)“心靈之旅”系列活動(dòng)，內(nèi)容包括贊美之旅、信任之旅、感恩之旅等，模擬場(chǎng)景，采用示范、角色扮演等方法進(jìn)行心理技能訓(xùn)練 ，從而提高患者認(rèn)知水平，以積極心態(tài)面對(duì)生活。

1.2.3 社會(huì)技能訓(xùn)練 在精神癥狀緩解后，鼓勵(lì)患者參加每周2次、每次40min的社會(huì)技能訓(xùn)練，注重提高語(yǔ)言表達(dá)能力、社會(huì)交往能力以及動(dòng)手能力。訓(xùn)練內(nèi)容包括基本人際交往、自我能力展示、社會(huì)交往。根據(jù)患者的性格特點(diǎn)、興趣愛(ài)好，通過(guò)組織讀書(shū)會(huì)、歌詠會(huì)、座談會(huì)、模擬購(gòu)物、游覽、家庭生活場(chǎng)景及聯(lián)誼活動(dòng)，在互動(dòng)中幫助患者集中注意力，表達(dá)自己的觀點(diǎn)和情感需求，總結(jié)自身取得的進(jìn)步和亟待解決的不足之處；病情穩(wěn)定后，給予開(kāi)放治療，由家屬或護(hù)士陪同外出購(gòu)物、游玩，將所學(xué)到的社會(huì)技能運(yùn)用到現(xiàn)實(shí)人際交往中，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)工具

1.3.1.1 日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［4］量表內(nèi)容分兩部分：軀體生活自理量表（physical self－maintenance scale，PSMS）包括如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡共6條目，工具性日常生活能力量表（instrumental activities of daily living scale，IADL）包括打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)共8條目，合計(jì)14條目。各條目用4級(jí)評(píng)分，總分≤16分為完全正常，＞16分說(shuō)明有不同程度的功能下降。

1.3.1.2 護(hù)士用住院患者觀察量表（nurses’observation scale for inpatient evaluation，NOSIE）［4］量表分社會(huì)興趣、社會(huì)能力、個(gè)人整潔、激惹、遲緩、幻覺(jué)、抑郁7項(xiàng)因子，其中社會(huì)興趣、社會(huì)能力、個(gè)人整潔3項(xiàng)因子分之和為總積極因素，激惹、遲緩、幻覺(jué)、抑郁4項(xiàng)因子分之和為總消極因素。各因子用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，0分為無(wú)；1分為有時(shí)有或有時(shí)無(wú)；2分為較常發(fā)生；3分為經(jīng)常發(fā)生；4分為幾乎總是如此。病情總估計(jì)＝（128＋總積極因素－總消極因素）。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 由專(zhuān)職心理測(cè)試人員分別于患者入院時(shí)、出院前對(duì)其進(jìn)行ADL和NOSIE測(cè)評(píng)，并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 綜合技能訓(xùn)練前后患者ADL評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 綜合技能訓(xùn)練前后患者ADL評(píng)分比較(，分）

表1 綜合技能訓(xùn)練前后患者ADL評(píng)分比較(，分）

時(shí)間 例數(shù) 總分 PSMS評(píng)分 IADL 4039.03±6.2510.55±3.2228.73±3.56出院時(shí) 4017.90±4.136.15±0.4811.75±3.92配對(duì)t值 8.943 22.692 22.評(píng)分入院時(shí)0.01377 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜

2.2 綜合技能訓(xùn)練前后患者NOSIE評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 綜合技能訓(xùn)練前后患者NOSIE評(píng)分比較(，分）

表2 綜合技能訓(xùn)練前后患者NOSIE評(píng)分比較(，分）

項(xiàng) 目 例數(shù) 入院時(shí) 出院時(shí) 配對(duì)t值 P值社會(huì)能力 40 16.80± 6.35 36.75± 4.74 －22.710 ＜0.010.01個(gè)體整潔 40 17.90± 7.12 29.80± 3.47 －12.422 ＜0.01幻 覺(jué) 40 11.75± 7.49 1.30± 3.58 9.591 ＜0.01抑 郁 40 2.65± 5.01 0.70± 2.24 2.879 ＜0.01社會(huì)興趣 40 3.25± 4.19 29.45± 8.45 －18.117 ＜0.01激 惹 40 36.40±10.93 4.95± 6.44 17.173 ＜0.01遲 緩 40 11.20± 7.80 1.80± 2.96 9.119 ＜0.01總 消 極 40 62.00±15.56 8.70±12.49 21.348 ＜0.01總 積 極 40 37.95±13.05 96.00±13.06 －23.025 ＜0.01病情總估計(jì) 40 103.95±24.79 215.25±23.89 －24.168 ＜

3 討 論

3.1 生活技能訓(xùn)練有利于提高慢性精神分裂癥患者的日常生活能力 生活技能一般是指一個(gè)人有效地應(yīng)付日常生活中的需求和挑戰(zhàn)的能力，也可稱為心理社會(huì)能力，是一個(gè)人保持良好精神狀態(tài)，在其所處文化環(huán)境中和在與他人交往中所表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)暮徒】档男袨椋?］。慢性精神分裂癥患者具有不同程度的社會(huì)性退縮，存在不修邊幅、不講衛(wèi)生等自理缺陷［6］。在生活技能訓(xùn)練開(kāi)展初期，患者表現(xiàn)注意力不集中、依賴性強(qiáng)、被動(dòng)懶散，并出現(xiàn)不耐煩情緒，效果不明顯。在做好全部或部分補(bǔ)償性生活護(hù)理的前提下，為激發(fā)患者參與訓(xùn)練的積極性，將口頭表?yè)P(yáng)、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)以及各種寓教娛樂(lè)的小活動(dòng)融入到訓(xùn)練中，從提高患者內(nèi)在活性和培養(yǎng)外在生活能力及習(xí)慣入手，盡可能給患者執(zhí)行自我照顧的機(jī)會(huì)，有效引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，擺脫依賴性，經(jīng)過(guò)反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，使患者從生活疏懶、不會(huì)做、學(xué)著做到認(rèn)真做、幫助別人做，從而改善精神面貌和心理狀態(tài)。表1顯示，患者綜合技能訓(xùn)練前后PSMS分、IADL分、ADL總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明生活技能訓(xùn)練能幫助患者建立良好的生活習(xí)慣和積極樂(lè)觀的心態(tài)，提高自護(hù)能力和生活質(zhì)量，這與張偉紅等［7］的研究報(bào)道相符合。

3.2 心理技能訓(xùn)練緩解了慢性精神分裂癥患者的負(fù)性情緒 精神分裂癥患者常有病恥感、自卑感［8］，存在抑郁或激惹等情緒障礙［9］，治療依從性差。通過(guò)組織“心靈之旅”系列活動(dòng)的心理技能訓(xùn)練，幫助患者轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，改變自我封閉、自我否定的負(fù)性思維模式，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，患者表情淡漠、目光呆滯、生活懶散等陰性癥狀改善明顯，主要表現(xiàn)在面部表情豐富、眼神交流增多、交談主動(dòng)、病友間和睦相處、彼此關(guān)心幫助，起到了調(diào)節(jié)情緒的作用。表2顯示，出院時(shí)患者NOSIE中抑郁、激惹因子評(píng)分明顯低于入院時(shí)，表明心理技能訓(xùn)練對(duì)患者情緒具有正性調(diào)節(jié)作用，能幫助患者克服焦躁激越、失落悲觀的情緒體驗(yàn)，提高患者對(duì)外界環(huán)境刺激的興趣和適應(yīng)能力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和毅力。

3.3 社會(huì)技能訓(xùn)練能提高慢性精神分裂癥患者的社會(huì)功能 精神病患者自身的心理防衛(wèi)功能低下，再加上社會(huì)上存在著對(duì)患者的各種偏見(jiàn)，甚至歧視，使患者在日趨激烈的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中始終處于劣勢(shì)［10，11］。住院精神病患者的社會(huì)功能缺陷主要表現(xiàn)為不能勝任社會(huì)性角色職能，對(duì)外界事物缺乏興趣和行為，回避社交活動(dòng)［9］。本組患者在訓(xùn)練初期注意力不集中、懶散被動(dòng)，甚至刻意回避，通過(guò)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、精神鼓勵(lì)以及不斷完善各種活動(dòng)內(nèi)涵，使患者逐步過(guò)渡到主動(dòng)參與各項(xiàng)活動(dòng)，在互動(dòng)式的交流氛圍中，讓患者學(xué)會(huì)表達(dá)自己的意愿，尊重他人的想法，建立患患、醫(yī)患及護(hù)患間互助共勉的情感支持；通過(guò)動(dòng)手、動(dòng)腦，使之?dāng)[脫長(zhǎng)時(shí)間沉湎于病態(tài)體驗(yàn)，喚起對(duì)往事的回憶，發(fā)掘自身潛能，增加愉悅感和滿足感，重樹(shù)自信；通過(guò)外出購(gòu)物，更使患者領(lǐng)略到大型超市的繁榮景象和購(gòu)物樂(lè)趣，激發(fā)訓(xùn)練的主動(dòng)性。表2顯示，出院時(shí)患者的社會(huì)能力、社會(huì)興趣因子評(píng)分及總消極因素減分率、總積極因素增分率及病情總估計(jì)增分率明顯高于入院時(shí)，說(shuō)明社會(huì)技能訓(xùn)練能使患者享受到生活中的樂(lè)趣，提高參與周?chē)挛锏呐d趣，從而改善患者的人際交流能力，增強(qiáng)責(zé)任心和計(jì)劃性，逐步發(fā)揮正常的社會(huì)功能，是延緩患者過(guò)早衰退的一種有效方法，也是患者回歸社會(huì)的主要手段之一。

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