葉劍 張家磊

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)保障制度不同，各國(guó)軍隊(duì)的醫(yī)療保障制度存在較大差異。從總體上看，外軍的醫(yī)療保障一般是公費(fèi)或免費(fèi)的，國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保障主要是由國(guó)防費(fèi)擔(dān)負(fù)，其次是政府出資等，軍隊(duì)醫(yī)院基本不向社會(huì)開放，也不參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，其經(jīng)營(yíng)的重點(diǎn)是突出“政治效益”和“軍事效益”，這是在當(dāng)前國(guó)情下我軍醫(yī)院需參與市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)，現(xiàn)實(shí)“強(qiáng)身健體”后以更好地服務(wù)戰(zhàn)爭(zhēng)需要而無(wú)法比擬的。但是，國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院先進(jìn)的辦院理念和科學(xué)的管理方式等，都值得我軍醫(yī)院學(xué)習(xí)借鑒。

國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)效益的主要做法和成就

許多發(fā)達(dá)國(guó)家，包括一些發(fā)展中國(guó)家，他們的軍人及其家屬的醫(yī)療保障為公費(fèi)或免費(fèi)，軍人及其家屬可就近接受醫(yī)療，這就一定程度地減少了軍隊(duì)醫(yī)院的數(shù)量。如：英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制，全軍僅設(shè)一所后勤醫(yī)院為軍人服務(wù)，其他醫(yī)療全由地方承擔(dān)；德國(guó)實(shí)行軍人免費(fèi)醫(yī)療制，醫(yī)療保障由軍隊(duì)和社會(huì)共同承擔(dān)，軍隊(duì)只設(shè)了不到10所醫(yī)院，軍人平時(shí)在軍隊(duì)醫(yī)院治療，急診情況下可到地方醫(yī)院就近治療；美國(guó)軍人及家屬享受公費(fèi)醫(yī)療，軍人經(jīng)批準(zhǔn)后可與地方醫(yī)院或醫(yī)生簽訂合同，解決無(wú)軍隊(duì)醫(yī)院和疑難雜癥治療等問(wèn)題。為此，因保障體制的不同而決定了國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院的職能所在，其經(jīng)營(yíng)效益建設(shè)在突出政治性需要的同時(shí)，全力履行好為軍隊(duì)的服務(wù)保障?？傊?，以美、英、德、日、俄等發(fā)達(dá)國(guó)家為例，因其經(jīng)濟(jì)技術(shù)發(fā)達(dá)，國(guó)民生活水平高，公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)普及程度高，促進(jìn)了其軍隊(duì)醫(yī)院的現(xiàn)代化進(jìn)程。

服務(wù)社會(huì)化 國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院的后勤支援系統(tǒng)的事務(wù)管理實(shí)行電子計(jì)算機(jī)化，洗衣、消毒、供應(yīng)等實(shí)行機(jī)械化，傳遞物品自動(dòng)化，以及通訊工具信息化，等等，不僅方便了病人，而且減少了醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度。有些國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院把大部分后勤工作承包給社會(huì)專業(yè)服務(wù)公司，這種社會(huì)化服務(wù)方式得到許多國(guó)家的軍隊(duì)醫(yī)院推廣。在我軍的三甲醫(yī)院，相當(dāng)一部分醫(yī)院的后勤服務(wù)大都實(shí)行了社會(huì)化，其中解放軍總參謀部總醫(yī)院以前瞻性的戰(zhàn)略目光，率先在全軍衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)行了醫(yī)院后勤物業(yè)“捆綁式”的保障模式，極大地節(jié)約了后勤保障成本。

診斷自動(dòng)化 各種電子計(jì)算機(jī)控制的醫(yī)療設(shè)備如超聲診斷儀、CT、CRT、MRI、DSA、同位素等實(shí)驗(yàn)診斷手段和成像技術(shù)廣泛應(yīng)用，大大提高了疾病診斷的快速、準(zhǔn)確。如一位門診病人的化驗(yàn)項(xiàng)目（血液生化和特檢除外），常規(guī)化驗(yàn)在30-40分鐘可出報(bào)告；從掛號(hào)到拿到診斷證明書、結(jié)賬，2小時(shí)即可完成。另外，將電子計(jì)算機(jī)用于病案及數(shù)據(jù)處理，日本70年代發(fā)展起來(lái)的自動(dòng)化健康檢查系統(tǒng)（AMHTS），幾十項(xiàng)檢查可同時(shí)進(jìn)行，健康檢查僅3小時(shí)就能完成。

治療計(jì)劃化 這是發(fā)達(dá)國(guó)家軍隊(duì)醫(yī)院早已落實(shí)的醫(yī)療管理手段。美國(guó)從1983年實(shí)行按診斷相關(guān)組付費(fèi)(Diagnosis Related Groups System，DRGs)計(jì)劃，制定了400多種疾病診療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，比較有效地控制了醫(yī)療費(fèi)。美軍自1993年起，開始在一些醫(yī)院試行了這種按DRGs的新方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼，從而大大縮短了住院時(shí)間，尤其是慢性病的住院時(shí)間，既節(jié)約了經(jīng)費(fèi)，又有力地控制了費(fèi)用的增長(zhǎng)，更提高了經(jīng)費(fèi)使用的效益?，F(xiàn)DRGs計(jì)劃已在法、葡、澳、韓、中國(guó)等國(guó)家及軍隊(duì)醫(yī)院推行。

管理科學(xué)化 一是政府注意對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量的宏觀控制。如美國(guó)成立“醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)”，它制定了醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和一套科學(xué)的檢查評(píng)價(jià)方法。先由醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)自查，再寫報(bào)告給“委員會(huì)”總部申請(qǐng)檢查驗(yàn)收，合格者發(fā)給證書，每三年為一期。被認(rèn)可合格的醫(yī)院可得到政府的信任，提高榮譽(yù)度。保險(xiǎn)公司、醫(yī)學(xué)院校和大型企業(yè)都愿意與之打交道，從而帶來(lái)可觀的效益。由于該措施具有促進(jìn)參與競(jìng)爭(zhēng)的作用，所以包括美軍醫(yī)院在內(nèi)，都樂(lè)意接受檢查。二是注重加強(qiáng)內(nèi)部的自我控制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)依靠法律和軍隊(duì)內(nèi)部一整套規(guī)章制度實(shí)施日常管理，當(dāng)然也不放松經(jīng)濟(jì)效益。他們重視發(fā)動(dòng)全院人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理，包括對(duì)院內(nèi)感染的控制。大多數(shù)軍隊(duì)醫(yī)院設(shè)有醫(yī)院質(zhì)量評(píng)定委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、專家評(píng)定委員會(huì)、醫(yī)務(wù)決策委員會(huì)等各種委員會(huì)，有的醫(yī)院多達(dá)21個(gè)委員會(huì)，對(duì)協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策、施行科學(xué)管理起到了積極的作用。三是重視抓“以病人為中心”建院方針的貫徹與醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃的落實(shí)。日本軍醫(yī)院已建成面向21世紀(jì)的最先進(jìn)、也最體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)院。四是國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層少，組織機(jī)構(gòu)精干。如德國(guó)國(guó)防軍總醫(yī)院設(shè)院長(zhǎng)1人，院長(zhǎng)助理2人，院行政機(jī)構(gòu)只有12人。

重視醫(yī)教研結(jié)合 美軍特里特陸軍總醫(yī)院擁有一個(gè)大的陸軍研究所，除研究三防醫(yī)學(xué)外，在野戰(zhàn)外科、野戰(zhàn)內(nèi)科也進(jìn)行深入研究，特別重視研究應(yīng)激反應(yīng)。這些設(shè)施對(duì)加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員的畢業(yè)后教育、更新知識(shí)、增強(qiáng)科研能力、提高醫(yī)院學(xué)術(shù)水平等都發(fā)揮了重大作用。

注重形成自己的特色和優(yōu)勢(shì) 美國(guó)軍醫(yī)院重視急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全國(guó)成立了急救醫(yī)師協(xié)會(huì)和急救醫(yī)學(xué)委員會(huì)，培訓(xùn)人員，建立組織。據(jù)近年來(lái)估算，絕大多數(shù)急救患者都能得到有效的救治；德國(guó)國(guó)防軍各醫(yī)院，側(cè)重發(fā)展普外、骨科、胸外、燒傷，重視牙科和手術(shù)室建設(shè)，不設(shè)婦、兒科；以色列平時(shí)無(wú)專設(shè)的后方軍醫(yī)院，軍民共用一個(gè)醫(yī)療保障系統(tǒng)，以便使用最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和裝備。全國(guó)醫(yī)生均屬預(yù)備役，在戰(zhàn)時(shí)只組織機(jī)動(dòng)野戰(zhàn)醫(yī)院，動(dòng)員全國(guó)醫(yī)院收治傷員。

國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)效益管理給我們的借鑒

雖然外軍的醫(yī)療保障多是公費(fèi)或免費(fèi)的，軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中重點(diǎn)突出“政治效益”和“軍事效益”，一般不參與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，更不存在向社會(huì)上爭(zhēng)取經(jīng)濟(jì)效益彌補(bǔ)部隊(duì)服務(wù)經(jīng)費(fèi)的不足等問(wèn)題。但其科學(xué)的管理方式、先進(jìn)的辦院思路、特色鮮明的辦院理念，均為我軍醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)提供了很好地借鑒作用。

適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院布局，使之更為合理歐洲國(guó)家的醫(yī)院布局比較合理，包括軍隊(duì)較大型醫(yī)院并不完全集中在大城市，中小城市也有。如德國(guó)國(guó)防軍醫(yī)院設(shè)在V市城郊的高速公路和鐵路干線的交匯處，為城鄉(xiāng)居民和部隊(duì)病員就診、傷員后送以及醫(yī)療隊(duì)快速行動(dòng)提供有利的條件?？墒俏覈?guó)海軍所屬的醫(yī)院，20世紀(jì)中后期仍有一部分設(shè)在遠(yuǎn)離城鎮(zhèn)的偏僻地區(qū)，既不利于部隊(duì)指戰(zhàn)員就診，也不利于群眾就醫(yī)，更不利于衛(wèi)生技術(shù)干部的“穩(wěn)定”和業(yè)務(wù)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益可想而知！為適應(yīng)我軍戰(zhàn)略指導(dǎo)思想的轉(zhuǎn)變，海軍專門對(duì)所屬醫(yī)院的布局進(jìn)行了整體論證，為適應(yīng)醫(yī)務(wù)工作開展的需要，將地處偏僻的醫(yī)院從隔離、封閉的環(huán)境調(diào)整到城市，醫(yī)院建設(shè)發(fā)展產(chǎn)生了新的活力，經(jīng)營(yíng)效益也得到顯著提升。

加強(qiáng)科學(xué)管理，嚴(yán)格規(guī)章制度 我軍醫(yī)院的管理者們出國(guó)考察發(fā)現(xiàn)，各國(guó)的醫(yī)院特別是軍隊(duì)醫(yī)院，雖然建筑風(fēng)格各異，但它們都有一個(gè)共同點(diǎn)：花園式醫(yī)院加自動(dòng)化。所到的每所醫(yī)院里，讓人看到的都是清潔、整齊和幽靜的環(huán)境，積淀厚重的醫(yī)院文化和醫(yī)務(wù)人員有條不紊的工作，沒(méi)有臟、亂、嘈雜的現(xiàn)象，并且醫(yī)院將適宜的空間最大限度地提供給患者就診使用。這說(shuō)明，現(xiàn)代化醫(yī)院需要高水平的管理，同時(shí)應(yīng)突出患者在醫(yī)院就治中的主體地位。另外，國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院都有一整套的規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)。頗負(fù)盛名的美國(guó)沃爾特.里德陸軍醫(yī)院，美國(guó)當(dāng)局2007年在軍事攻擊伊拉克與阿富汗之前被揭發(fā)為病房破損臟亂，住院官兵受到不合理待遇，這讓美國(guó)公眾很是吃驚，當(dāng)時(shí)的布什總統(tǒng)和切尼副總統(tǒng)獲悉后，馬上要求陸軍部立即采取行動(dòng)解決問(wèn)題，并要求對(duì)其他軍醫(yī)院進(jìn)行全面檢查。為此，沃爾特.里德陸軍醫(yī)院院長(zhǎng)喬治.韋特曼少將被革職，并與醫(yī)院前任院長(zhǎng)、后任陸軍軍醫(yī)署長(zhǎng)凱里中將在聽證會(huì)上深致歉意。相比之下，無(wú)論在醫(yī)院的科學(xué)管理上，還是在規(guī)章制度的嚴(yán)格落實(shí)上，我們都還有較大的提升空間。

強(qiáng)化戰(zhàn)備觀念，做好戰(zhàn)時(shí)準(zhǔn)備 國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院給人們最深的印象是：戰(zhàn)備觀念強(qiáng)，戰(zhàn)爭(zhēng)準(zhǔn)備充分。比如德國(guó)國(guó)防軍醫(yī)院的地下醫(yī)院、法國(guó)的大部分野戰(zhàn)醫(yī)院、俄羅斯的各戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院，包括印度的大軍區(qū)級(jí)醫(yī)院，平常都保持1000張床位處于開診狀態(tài)。在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍部署的第212野戰(zhàn)醫(yī)院，具有完備的前線機(jī)動(dòng)能力；第115野戰(zhàn)醫(yī)院配備可開展化學(xué)防護(hù)醫(yī)療系統(tǒng)、完整的手術(shù)室、移動(dòng)X線機(jī)和離心機(jī)等，并具有完備的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施，特別是外軍更加注重戰(zhàn)時(shí)信息化系統(tǒng)的建設(shè)。美軍的各級(jí)醫(yī)院均使用了戰(zhàn)時(shí)信息化系統(tǒng)，并成為美軍戰(zhàn)時(shí)國(guó)防信息系統(tǒng)的組成部分，其范圍涵蓋戰(zhàn)區(qū)傷病員統(tǒng)計(jì)和報(bào)告信息系統(tǒng)、戰(zhàn)區(qū)衛(wèi)生補(bǔ)給信息系統(tǒng)、戰(zhàn)區(qū)衛(wèi)生裝備保養(yǎng)信息系統(tǒng)、野戰(zhàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)、數(shù)字化野戰(zhàn)醫(yī)院等。其中數(shù)字化野戰(zhàn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備與衛(wèi)星通信系統(tǒng)及環(huán)球網(wǎng)相連，從而將擴(kuò)大其信息庫(kù)和知識(shí)庫(kù)，它使傷病員的醫(yī)療數(shù)據(jù)迅速而準(zhǔn)確地傳輸?shù)结t(yī)療通信系統(tǒng)內(nèi)的任何地方，以利于傷病員的救治。相對(duì)而言，我軍醫(yī)院的衛(wèi)生戰(zhàn)備意識(shí)還不夠強(qiáng)，戰(zhàn)備制度尚未得到很好落實(shí)，現(xiàn)行編制體制不夠合理，衛(wèi)生裝備較滯后，而且訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)不足。只有盡快、盡力地克服和解決好這些客觀存在的問(wèn)題，才有利于推進(jìn)我軍醫(yī)院適應(yīng)現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)的需要。

1 王有聲，王云階.我的2000年時(shí)的調(diào)查——國(guó)外醫(yī)院（包括國(guó)外軍隊(duì)醫(yī)院）的發(fā)展.2007.6.26

2 星島日?qǐng)?bào)海外版.星島環(huán)球網(wǎng).值得追查的里德陸軍醫(yī)院弊病. 2007,03(06)

3 楊增平，麻金江，王斌.外軍后勤保障社會(huì)化主要做法[J].后勤學(xué)術(shù)，2009,04(25)

4 郭樹森，杜昆.外軍衛(wèi)生戰(zhàn)備對(duì)我軍醫(yī)院衛(wèi)生戰(zhàn)備建設(shè)啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2004,(3)

5 互聯(lián)網(wǎng).外軍醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀及改革走向.2009,3(9)