石明仁 吳兵

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種精密復(fù)雜儀器的廣泛使用，大量介入性診斷和治療方法的開展以及介入、放療和化療，抗生素的廣泛應(yīng)用，使醫(yī)院感染在病原體、傳播途徑、易感人群等方面不斷發(fā)生變化，導(dǎo)致醫(yī)院感染的機(jī)會大為增加。人的壽命延長，各種慢性病和免疫功能降低的基礎(chǔ)疾病等因素，更增加了院內(nèi)感染的機(jī)會。尤其是抗生素的不合理使用，導(dǎo)致患者體內(nèi)正常菌群失調(diào)，耐藥菌株增加，疾病病程延長，感染機(jī)會增多。據(jù)報(bào)道，美國醫(yī)院感染率為5.0%，日本約為5.8%，法國約為9.0%，比利時(shí)約為14.8%，英國約為11.2%，德國約為4.4%，瑞士約為11.2%。我國2001年全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)調(diào)查醫(yī)院感染率為6.7%[1]。且呈逐年增長趨勢。院內(nèi)感染不僅延長了患者的住院日，增加了患者的痛苦，影響了病情的恢復(fù)，甚至威脅生命，而且加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療質(zhì)量難以提高，同時(shí)增加了衛(wèi)生資源的消耗，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。院內(nèi)感染已成為全球突出的公共衛(wèi)生問題，同時(shí)也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重要課題。老年肝硬化患者醫(yī)院感染率更高。為此，我們分析了我院132例肝硬化患者的病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例選擇 我院1999年～2009年住院的各種病因的肝硬化患者132例，男76例，女56例，年齡60歲以上，平均年齡68.3歲。肝硬化的診斷符合2000年西安全國會議修定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。院內(nèi)感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，大多數(shù)為患者在入院48小時(shí)后發(fā)生的感染[3]。

二、細(xì)菌培養(yǎng)方法 根據(jù)全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版[4]要求常規(guī)培養(yǎng)，培養(yǎng)基購自鄭州貝瑞特生物技術(shù)有限公司。使用美國track公司血培養(yǎng)儀（氣壓傳感法）。細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏分析儀為湖南天地人公司TDR-200B型。藥敏試驗(yàn)采用（1）K-B紙片擴(kuò)散法，紙片購自北京天壇生物技術(shù)公司（2）肉湯稀釋法。

三、資料獲取方法 對132例肝硬化患者的病歷資料進(jìn)行一般資料、院內(nèi)感染的科室分布、感染部位、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、病因、臨床特征和危險(xiǎn)因素等回顧性分析。

結(jié)果

一、感染發(fā)生情況 在132例老年肝硬化患者中，發(fā)生45例（34.1%）62例次院內(nèi)感染，其中8例發(fā)生2次，3例發(fā)生3次，1例發(fā)生4次感染。在臨床科室中，感染病科發(fā)生27/52例（51.9%），普內(nèi)科18/41例（43.9%），普外科 17/39例（43.6%）。

二、感染部位的分布情況 在62例次院內(nèi)感染中，以腹腔感染為最高，其次為呼吸系統(tǒng)感染見表1。

表1 院內(nèi)感染在不同部位的分布

三、院內(nèi)感染的病原菌及藥敏情況 在62例次感染中，36例（58.5%）獲得陽性細(xì)菌培養(yǎng)。所分離的38株細(xì)菌中革蘭氏陰性菌為24例（63.2%），其中大腸埃希氏細(xì)菌19例、肺炎克雷白桿菌5例；革蘭氏陽性菌為5例（13.2%），其中葡萄球菌4例；真菌9例（23.7%），主要為念珠菌7例和淺部真菌2例。藥敏試驗(yàn)示大腸埃希氏菌對氨芐青霉素和頭孢曲松的耐藥率分別為14/19（73.7%）和15/19（78.9%）；肺炎克雷白桿菌對阿米卡星和氧氟沙星耐藥率達(dá)2/5（40.0%）和3/6（60.0%）；葡萄球菌對青霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率為3/4（75.0%）、2/4（50.0%）。念珠菌對制霉菌素的耐藥率為5/7（71.4%）。

二、院內(nèi)感染發(fā)生與肝硬化病因和臨床特征的關(guān)系見表2。

表2 院內(nèi)感染發(fā)生與肝硬化病因和臨床特征的關(guān)系

四、危險(xiǎn)因素分析 本組患者年齡在60～69歲32例，院內(nèi)感染率為47.3%。70歲以上患者13例，院內(nèi)感染率為50.2%；住院10天以內(nèi)患者，院內(nèi)感染率為15.0%，住院11～30天，院內(nèi)感染率為49.3%，住院30天以上者院內(nèi)感染率為58.7%；同時(shí)有惡性腫瘤或糖尿病或結(jié)核病的肝硬化患者31例，院內(nèi)感染率為67.7%；進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后放置引流管、三腔二囊管壓迫止血或留置導(dǎo)尿3天以上等診療操作的患者48例，院內(nèi)感染率為48.5%；應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物3天以上的患者36例，院內(nèi)感染率為56.9%。

討論

我院老年肝硬化患者的院內(nèi)感染率為46.7%，較國內(nèi)報(bào)告38.0%為高[5]。分析其原因與肝硬化患者病情較重、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長及接受醫(yī)療操作較多有關(guān)[6]。

老年人院內(nèi)感染的常見部位為肺部感染，尿路感染，腸道感染，而老年肝硬化患者院內(nèi)感染部位主要是消化道和腹腔，與細(xì)菌移位有關(guān)[7]，尤其是肝硬化腹水患者腹腔感染最常見，主要有下列因素[8～12]：（1）肝硬化患者中，因肝臟結(jié)構(gòu)和功能改變，造成門脈高壓，側(cè)支循環(huán)建立，含有細(xì)菌的門靜脈血液可以繞過肝竇，逃避kupffer氏細(xì)胞的吞噬作用，直接進(jìn)入體循環(huán)引起菌血癥，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔感染。（2）嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，腸粘膜常有充血，水腫，甚至糜爛，腸壁通透性增加，腸道細(xì)菌向外擴(kuò)散，移位，細(xì)菌由腸道進(jìn)入腹腔。（3）肝功能損害時(shí)，肝靜脈回流受阻，肝淋巴流量超過胸導(dǎo)管引流能力，引起淋巴液淤積并溢入腹腔，增加感染的機(jī)會。其次為呼吸道，值得重視。對于肝硬化腹水患者出現(xiàn)無病因可解釋的腹痛及血白細(xì)胞升高，且腹水檢查白細(xì)胞升高者，就應(yīng)疑及腹腔感染，及早行腹水培養(yǎng)加藥敏，給予敏感抗菌藥物治療，以提高療效。

本組資料示院內(nèi)感染率高低與肝硬化的病因和病情程度也密切相關(guān)。在治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)注意支持療法及防止并發(fā)癥的發(fā)生。對危重病人和有各種危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)采取綜合性預(yù)防措施，以加強(qiáng)院內(nèi)感染的防治。另外，本組真菌感染占23.7%，提示我們在治療中應(yīng)重視真菌感染的問題，避免盲目使用高效廣譜的抗生素。

[1]文細(xì)毛，任南，徐秀華，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12:241-244.

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