張文忠

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。肝硬化診斷以腹腔鏡檢查和肝活檢病理為依據(jù)，診斷肝硬化須具備五條標(biāo)準(zhǔn)（1）肝全葉受損傷，（2）有肝細(xì)胞壞死，（3）肝實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)性再生、小葉結(jié)構(gòu)重建和假小葉形成，（4）慢性經(jīng)過，（5）肝功能不全癥狀、體征和門脈高壓表現(xiàn)。臨床上引起肝硬化的病因很多，包括病毒性肝炎、慢性乙醇中毒、循環(huán)障礙、膽汁淤積、藥物及毒物中毒、慢性腸病營養(yǎng)失調(diào)、血色病及肝豆?fàn)詈俗冃缘却x及遺傳性疾病等，但以肝炎病毒感染所致的肝炎肝硬化和慢性酒精中毒引起的酒精性肝硬化最為常見，其中病毒性肝炎引起的肝硬化占40%～65%[1]。不同病因引起的肝硬化，其病理形態(tài)有所不同。病毒性肝炎以大結(jié)節(jié)性肝硬化為主；酒精性肝硬化以小結(jié)節(jié)為主，有明顯脂肪變，Mallory小體陽性；原發(fā)性膽汁性肝硬化以小結(jié)節(jié)為主，肝內(nèi)膽汁淤積明顯；α1-抗胰蛋白酶缺乏癥以小結(jié)節(jié)為初始病變，逐漸進(jìn)展為大結(jié)節(jié)肝硬化，PAS小體陽性為其特征；布-加氏綜合征突出表現(xiàn)為尾狀葉增大、門脈高壓。肝硬化常見的并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征、肝癌、肝肺綜合征，影響肝硬化預(yù)后的因素很多，不同病因其預(yù)后不同。肝炎肝硬化的始發(fā)病為急性肝炎，肝細(xì)胞廣泛壞死者，多迅速死亡，由重型慢性肝炎所致者，常在5年內(nèi)死亡，輕型慢性肝炎預(yù)后較好，酒精性肝硬化預(yù)后較病毒性肝炎肝硬化好，原發(fā)性膽汁性肝硬化出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸者，常在2年內(nèi)死亡，代償期肝硬化預(yù)后較好，失代償期肝硬化70%～95%在5年內(nèi)死亡[2]。本文分析了我們收治的肝硬化患者的主要臨床流行病學(xué)指標(biāo)，以了解肝硬化的發(fā)病特點(diǎn)。

資料與方法

一、病例來源 收集2010年1月至2010年12月我科住院的肝硬化患者155例，男111例，女44例，平均年齡57.8±1.1歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

二、檢測 采用酶聯(lián)免疫法檢測血清肝炎病毒標(biāo)記物（試劑由上?？迫A、北京萬泰提供）；采用電化學(xué)放射法檢測病毒載量（試劑由羅氏公司提供）。

三、統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間分析采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確計算，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間分析采用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、病因構(gòu)成 見圖1、2。在肝炎肝硬化中，乙型肝炎、丙型肝炎和乙丙型肝炎混合感染分別占91.2%、6.01%和2.79%。

圖1 肝硬化患者的病因構(gòu)成比

圖2 不同肝炎肝硬化所占構(gòu)成比

二、并發(fā)癥和死因構(gòu)成 見表1。

表1 并發(fā)癥和死因構(gòu)成比

討論

肝硬化是由一種或多種原因引起的肝臟慢性損害。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。2002年全球的死亡率預(yù)測數(shù)據(jù)顯示，92.9萬人死于慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其中包括44.6萬人死于肝硬化。HBV感染是引起肝硬化和HCC的主要原因，全球30%肝硬化由HBV感染引起，而中國的肝硬化66%為HBV感染造成。肝硬化多見于男性患者，考慮與乙型肝炎多發(fā)于男性、男性嗜酒者、吸煙者明顯多于女性有關(guān)。酒精中毒作為單獨(dú)致病因素可引起肝硬化，這種變化趨勢與全國酒精性肝病協(xié)作組研究結(jié)果相一致[4]。有研究顯示:占男性人口絕對多數(shù)的吸煙因素在多因素分析中，與促發(fā)肝硬化形成有關(guān)[4]。

2010年我院肝病科收治的肝硬化病人主要集中在35歲以上（86.02%），其中45歲以上多達(dá)69.77%。高峰年齡段在35歲以上，與鄭盛報道一致[5]。梁曉峰等研究指出[6]，中國人乙型肝炎多為母嬰傳播，乙型肝炎肝硬化多在青壯年發(fā)病。

本組肝硬化病因中病毒性肝炎高居首位，符合我國的肝硬化病因順序，歐美國家肝硬化首要病因?yàn)榫凭卸荆?0%～90%）[7]。值得提出的是，過量飲酒與病毒性肝炎相互促進(jìn)，加速肝硬化的形成。陳建[8]等研究發(fā)現(xiàn)酒精組轉(zhuǎn)基因小鼠較普通小鼠血清ALT、GGT明顯升高，前者較后者肝細(xì)胞脂肪變程度加重，提示HBV轉(zhuǎn)基因小鼠較普通小鼠易于形成ALD，即HBV感染是ALD的正性危險因素，在本組肝炎肝硬化患者中，乙型肝炎病毒感染占91.2%。Per JF和Armstrong GL等[9]研究指出，在慢性HBV感染者中，失代償肝硬化的年發(fā)生率約為3%，5年累計發(fā)生率約為16%。本研究顯示，在肝硬化病人并發(fā)癥中以上消化道出血（35.5%）居多。以往認(rèn)為食管、胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化上消化道出血的原因，但隨著急診胃鏡的廣泛開展，逐漸發(fā)現(xiàn)肝硬化門脈高壓并出血的原因中非食管靜脈曲張破裂出血的因素，如消化性潰瘍、門脈高壓性胃病，急性出血糜爛性胃炎、反流性食管炎，也是引起出血不容忽視的病因[10]。國內(nèi)報道靜脈曲張性出血占肝硬化上消化道出血的43.2%-50%，門脈高壓性胃病出血占12.2%-25.9%，消化性潰瘍出血占10.6%-23.8%，其它原因占4.3-7.6%2[11]。郭翎飛等報道上消化道出血30%～40%[12～14]。上消化道出血同時也是重要的死因之一，所占比例為39.5%，致死率高達(dá)20%～35%。

原發(fā)性肝癌是肝硬化的主要并發(fā)癥，同時也是主要死亡原因，HBV感染是我國原發(fā)性肝癌的主要危險因素，每年有0.4%～0.6%HBV慢性感染者被診斷為肝癌[15]，其危險性比非感染者高25～37倍[16]。本研究原發(fā)性肝癌居并發(fā)癥第三位，死亡原因第四位，說明肝硬化發(fā)展至原發(fā)性肝癌是影響肝硬化預(yù)后的重要原因，加強(qiáng)肝硬化防治，避免發(fā)生惡性并發(fā)癥，可延長肝硬化患者生命，改善預(yù)后。

肝性腦病也是肝硬化患者最常見的死亡原因。在肝性腦病發(fā)生發(fā)展過程中，感染、上消化道出血、高蛋白飲食、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、便秘、醫(yī)源性因素（大量利尿放腹水、使用鎮(zhèn)靜藥物等）、勞累等諸多因素都可以誘發(fā)肝性腦病。感染位居誘因首位，占所有誘因的35.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上消化道出血和高蛋白飲食，國內(nèi)文獻(xiàn)報道上消化道出血是HE的最常見誘因。肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，機(jī)體免疫能力差，加之肝臟對體內(nèi)的細(xì)菌、毒素的清除能力降低，容易并發(fā)感染。炎癥因子影響腦細(xì)胞和血腦屏障功能，引起細(xì)胞內(nèi)新陳代謝異常，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡和腦損傷。因此，積極預(yù)防和控制感染，可能降低HE的發(fā)生率。

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