陳啟勝 于文虎 許春仿

拉米夫定是第一個(gè)批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎（CHB）的核苷類食物，具有口服吸收完全、半衰期長(zhǎng)、不良反應(yīng)小和迅速抑制HBV復(fù)制等優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期服用拉米夫定后，部分病例產(chǎn)生病毒變異，易致耐藥率升高，造成病毒學(xué)和生化學(xué)突破。針對(duì)拉米夫定治療后出現(xiàn)耐藥問題，目前各國(guó)抗病毒治療指南均建議聯(lián)合或更換阿德福韋酯治療[1-2]。阿德福韋酯不僅對(duì)HBV野毒株有效，對(duì)拉米夫定耐藥的HBV變異株也有顯著的抑制作用。在臨床上，阿德福韋酯已廣泛應(yīng)用于治療對(duì)拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者。本研究采用阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定對(duì)27例拉米夫定耐藥的CHB患者進(jìn)行抗病毒治療，我們分析了兩藥聯(lián)合抗病毒治療對(duì)拉米夫定耐藥患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、病例選擇 2006年5月～2008年9月在我院住院及門診治療的慢性乙型肝炎患者46例，男性36例，女性10例，年齡為18～64歲，平均年齡36.7±14.8歲。診斷均符合2000年西安第10次全國(guó)病毒性肝炎和肝病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]。46例患者均有慢性HBV感染史，經(jīng)拉米夫定治療9個(gè)月以上，在初始治療有效應(yīng)答的情況下，連續(xù)2次（間隔1個(gè)月）檢測(cè)HBV DNA水平又復(fù)陽性，并伴有ALT再次升高，經(jīng)YMDD變異檢測(cè)為陽性。排除甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌患者。

二、治療方法 將患者分為兩組，一組給予阿德福韋酯（賀維力，葛蘭素史克制藥公司）10mg口服，1次/d和拉米夫定（賀普丁，葛蘭素史克制藥公司）100mg口服，1次/d，觀察2年；另一組給予阿德福韋酯 10mg口服，1次/d和拉米夫定100mg口服，1次/d，治療3個(gè)月，以后單用阿德福韋酯治療2年。

三、觀察項(xiàng)目 采用ELASA法檢測(cè)HBV M（上海科華生物工程股份有限公司）；采用熒光定量PCR法（廣州達(dá)安公司）檢測(cè)HBV DNA；采用日立7020型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)生化指標(biāo)。標(biāo)本送華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢測(cè)基因耐藥位點(diǎn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者治療后血清ALT復(fù)常率的比較 兩組在治療6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組治療后ALT復(fù)常情況（%）的比較

二、兩組患者治療后血清HBV DNA陰轉(zhuǎn)率比較 兩組在 12個(gè)月（P＜0.05）、18個(gè)月（P＜0.05）和 24個(gè)月（P＜0.01）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組治療后HBV DNA陰轉(zhuǎn)率（%）的比較

三、兩組患者耐藥情況的比較 11例聯(lián)用組患者在治療2年末血清HBV DNA未轉(zhuǎn)陰，其中1例在聯(lián)合治療18個(gè)月時(shí)查出rtV173I+rtL180M+rtN236T多位點(diǎn)突變；ADV治療組有7例在2年末HBV DNA未轉(zhuǎn)陰，其中1例在治療12月時(shí)檢出rtL180M+rtM240V+rtA181V突變，另1例在18月時(shí)檢測(cè)出rtV173I+rtN236T突變。兩組病例病毒基因突變率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

四、兩組血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況的比較 在聯(lián)用組有19例HBeAg陽性患者，在治療6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為 15.8%（3/19）、36.8%（7/19）和 42.1（8/19），在對(duì)照組有15例HBeAg陽性患者，HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為13.3%（2/17）、26.8%（4/15）和 33.3%（5/15），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、不良反應(yīng) 所有患者尿常規(guī)及血清肌酐水平均未見異常變化。

討論

拉米夫定治療慢性乙型肝炎，可使血清HBV DNA水平迅速降低，HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換，大多數(shù)患者的肝功能顯著改善[4-5]，拉米夫定不能清除HBVcccDNA，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥病毒株感染，使肝功能受損[6]。隨著拉米夫定應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高，其第1、2、3、4年發(fā)生率分別為14%、38%、49%、66%[7]。某些拉米夫定耐藥患者出現(xiàn)肝病病情加重或者發(fā)展成重型肝炎[8]。因此，拉米夫定耐藥后的處理是臨床面臨的重要問題之一。使用拉米夫定治療期間HBV聚合酶的rtM204V或rtM204V變異是引起耐藥的一個(gè)直接因素。阿德福韋酯已成為公認(rèn)的抗HBV治療用藥，Peters等[9]報(bào)道一項(xiàng)評(píng)價(jià)阿德福韋酯對(duì)拉米夫定耐藥患者療效的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，采用阿德福韋酯單藥治療或者阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療均可產(chǎn)生較強(qiáng)的抗病毒作用，取得了病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答。阿德福韋酯在體內(nèi)迅速代謝為母體藥物阿德福韋，阿德福韋酯與拉米夫定的區(qū)別在于阿德福韋酯本身含有磷酸基，在轉(zhuǎn)化過程中不依賴于核苷酸酶。因此，阿德福韋酯在多種細(xì)胞內(nèi)具有較強(qiáng)的活性[10]。由于其作用于DNA多聚酶的不同靶點(diǎn)，抗病毒作用位點(diǎn)也就不同于拉米夫定。因此，阿德福韋酯與拉米夫定不具有交叉耐藥性。2004年拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識(shí)提出，對(duì)拉米夫定耐藥的患者改用或聯(lián)用阿德福韋酯治療有效。但臨床上拉米夫定耐藥的患者停用拉米夫定再單用阿德福韋酯，也可能在前12周出現(xiàn)ALT反跳[11]，故我們?cè)谥委熒喜捎孟嚷?lián)合應(yīng)用兩藥3個(gè)月，以防病情加重。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)用組患者血清ALT復(fù)常率和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率高于阿德福韋酯組。目前，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到單用阿德福韋酯可增加耐藥的發(fā)生。據(jù)Lampertico等[12]研究報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用拉米夫定可降低阿德福韋耐藥的發(fā)生，推測(cè)是由于繼續(xù)應(yīng)用拉米夫定治療可有效抑制HBV野生株的復(fù)制，而單用阿德福韋治療對(duì)野生株的抑制作用較弱，野生株的復(fù)制能力可能強(qiáng)于YMDD變異株。

我們的觀察表明，阿德福韋酯在治療拉米夫定耐藥的患者時(shí)，具有良好的安全性，兩藥可長(zhǎng)期聯(lián)用，以取得更好的抗病毒治療效果。

[1]Liaw YF，Leung N，Kao JH，et al.Asian-pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2008 update.Hepatol Int，2008，2（3）:263-283.

[2]Florian B，Mabnaz A，F(xiàn)rancesco N，et al.The new EASL guidelinesforthe managementofchronic hepatitisB infection adapted forSwissphysicans.SwissMed Weekly，2010，140（11-12）:154-159.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案. 中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[4]Fontana RJ.Management of patients with decompensated HBV cirrhosis.Semin Liver Dis，2003，23:89-100.

[5]Hann HW，F(xiàn)ontana RJ，Wright T，et al.A United States compassionate ues study of lamivudine treatment in nontransplantation candidates with decompensated hepatitis B virus-related cirrhosis.Liver Transpl，2003，9:49-56.

[6]Lee JM，Park JY，Kim DO Y，et al.Long-term adefovir dipivoxil monotherapy for up to 5 years in lamivudine-resistant chronic hepatitis B.Antivir Ther，2010，15（2）:235-241.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

[8]Fung SK，Lok AS.Management of hepatitis B patients with antiviral resistance.Antivir Ther，2004，9:1013-1026.

[9]Peters MG，Hann HW，Martin P，et al.Adefovir dipivoxil alone or in combination with lamivudine-resistant chronic hepatitis B.Gastroentreology.2004；126:91-101.

[10]蔣曄，徐志儒，張曉青.乙型肝炎新藥阿德福韋酯的研究進(jìn)展.中國(guó)新藥與臨床雜志，2004，23：373-377.

[11]王宇明，陳耀凱，張大志，等.阿德福韋酯治療拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎的臨床研究.中華肝臟病雜志，2006，14：803-805.

[12]Lampertico P，Vigano M，ManentiE，etal.Low resistanceto adefovircombined with lamivudine:a3-yearstudy of145 lamivudine-resistant hepatitis B patient.Gastroenterology，2007，133:1445-1451.