郭慧云 劉向麗 李文香 郭小濤 徐婧 柯淑華 李云

失血性休克是院前急救中最常見的急癥之一，能否及時有效地建立靜脈通路，實現(xiàn)迅速擴(kuò)容和快速給藥，是搶救失血性休克的關(guān)鍵措施。由于多種原因在搶救失血性休克患者時常常遇到四肢淺靜脈穿刺困難，以致因反復(fù)靜脈穿刺而延誤用藥及補(bǔ)液的有利時機(jī)，將直接威脅患者的生命安全。研究者從2009年1月至2010年12月在院前急救中搶救失血性休克患者60例中均應(yīng)用頸外靜脈正壓留置針穿刺置管30例，與普通四肢淺靜脈留置針穿刺技術(shù)基本相同，即方便又快捷，不需要準(zhǔn)備特殊器械，用物與淺靜脈留置針輸液相同，能在短時間內(nèi)迅速建立靜脈通路，保證了迅速擴(kuò)容和快速給藥。頸外靜脈正壓留針針穿刺置管在院前急救中搶救失血性休克患者取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，男42例，女18例;年齡22～56歲;創(chuàng)傷性失血性休克39例，上消化道出血10例，宮外孕破裂出血7例，產(chǎn)后大出血4例。臨床表現(xiàn):60例患者均有表情淡漠，重度貧血貌，四肢冰涼，煩躁不安，甚至昏迷，脈搏細(xì)數(shù)或摸不清，收縮壓≤60mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓≤40mm Hg或測不到，淺靜脈塌陷，尿少或無尿。將患者分成試驗組和對照組，每組30例。試驗組應(yīng)用頸外靜脈正壓留置針穿刺置管，對照組應(yīng)用四肢淺靜脈留置針穿刺置管。

1.2 物品準(zhǔn)備 選擇蘇州林華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用正壓無針連接式留置針(三通型)，根據(jù)患者情況選擇18～24G型號留置針，無菌透明貼，醫(yī)用膠布一條，0.5%碘伏，無菌棉簽缸，0.9%氯化鈉溶液500 ml連接輸液器排氣后備用，吸有5 ml 0.9%氯化鈉溶液的注射器與正壓留置針的可來福接頭［1］相連接。

1.3 患者準(zhǔn)備 行頸外靜脈穿刺術(shù)前應(yīng)向患者(昏迷者向家屬)簡要說明此項操作對搶救失血性休克的重要意義，說明其穿刺方法，注意事項及留置時間，并做好心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒，積極配合置管操作。

1.4 頸外靜脈穿刺置管體位與操作方法 試驗組將患者安置在救護(hù)車內(nèi)的擔(dān)架上，操作者蹲于患者的頭頂處，患者取平臥位，頭偏向左側(cè)45°角，以減少頸外靜脈滑動，使右側(cè)頸外靜脈充分顯露出來，穿刺點定位在鎖骨與頸外靜脈交點上5～10cm處，以穿刺點為中心用0.5%碘伏常規(guī)消毒局部皮膚直徑8cm×10cm，待干(注意一定要嚴(yán)格消毒)，先旋轉(zhuǎn)松動正壓留置針的外套管，以左手示指和拇指上、下繃緊穿刺點周圍的皮膚，右手持有正壓靜脈留置針連接吸有5 ml 0.9%氯化鈉溶液的注射器，以皮膚成30°～45°角，朝向心方向直刺頸外靜脈，見回血后再降低5～10°角進(jìn)針，使外套管及針芯全部置入血管所需長度再拔出針芯，將注射器內(nèi)的0.9%氯化鈉溶液及回血緩慢靜脈推注，確定穿刺成功后，用無菌透明貼妥善固定留置管，取下可來福導(dǎo)管末端的注射器，接上充好0.9%氯化鈉溶液輸液器接頭，用醫(yī)用膠布固定可來福接頭，按所需速度調(diào)整滴數(shù)并將穿刺的日期、時間記錄于透明貼上，便于進(jìn)行護(hù)理交接班，一看便知。

1.5 四肢淺靜脈穿刺置管操作方法 對照組按照靜脈留置針輸液方法，要求選擇四肢粗直的淺靜脈穿刺置管建立靜脈通路。

1.6 評價方法 觀察2組一次成功率、滲漏發(fā)生率、導(dǎo)管脫出發(fā)生率、穿刺所需時間、單通道1 h補(bǔ)液量。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組靜脈穿刺置管效果比較，頸外靜脈正壓留針穿刺置管的各項指標(biāo)，均優(yōu)于四肢淺靜脈穿刺，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 或 ＜0.01)。見表1。

表1 2組靜脈留置針穿刺置管效果評分比較 n=30

3 討論

失血性休克是院前急救中最常見的休克綜合癥，一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，在院前急救現(xiàn)場應(yīng)立即迅速給予大量快速輸液用藥，是經(jīng)典的復(fù)蘇方法［2］，為了在短時間內(nèi)建立靜脈通路，實現(xiàn)快速擴(kuò)容和快速給藥，是搶救失血性休克的關(guān)鍵措施，研究者在院前急救工作多年實際操作中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用頸外靜脈正壓留置針穿刺置管搶救失血性休克患者，一次穿刺成功率高、耗時短，用物與四肢淺靜脈留置針穿刺置管技術(shù)基本相同，操作方法簡單易行，安全快速，不受時間、地點限制，可直接在救護(hù)車內(nèi)操作，由院前急救護(hù)士一人就能完成。如果用傳統(tǒng)的方法應(yīng)用四肢淺靜脈穿刺置管，搶救失血性休克患者時常因四肢淺靜脈穿刺失敗而影響治療，尤其是失血性休克的患者，由于患者大量失血，皮膚蒼白，微循環(huán)衰竭，周圍血管塌陷，四肢厥冷，應(yīng)用四肢淺靜脈穿刺非常困難，即使勉強(qiáng)穿刺成功，但輸液速度非常慢，不能滿足休克患者快速補(bǔ)液和用藥的需要。而頸外靜脈尤其是右側(cè)頸外靜脈，相對粗直、離心臟最近，循環(huán)路徑短，尤其適合搶救失血性休克的患者，留置針最大流速可達(dá)97 ml/min［3］，能滿足患者大量快速補(bǔ)液的需要。即使患者是失血性休克時，其頸外靜脈充盈度極佳，而且其走行表淺、彈性好、位置較固定，穿刺可在直視下進(jìn)行，較容易成功，可快速建立靜脈通路，為搶救贏得寶貴時機(jī)，是較為理想的穿刺部位。在院前急救的轉(zhuǎn)運(yùn)途中，由于路途顛簸，或在急診交接換床時，動作幅度與強(qiáng)度較大，故四肢淺靜脈留置針穿刺后易發(fā)生脫出和滲漏［4］。而頸外靜脈留置針穿刺時，患者一般取平臥位，穿刺置管后，置管部位周圍皮膚平整易固定，患者活動度較小，輸液瓶離穿刺部位距離近，有足夠的活動余地，所以不易脫出，滲漏發(fā)生率低［5］。由于頸外靜脈穿刺使用的是一次性正壓無針式留置針，無需每天用肝素溶液封管，可保留5～7 d，既減輕了護(hù)士的工作量，又提高了工作效率，通過實驗組30例的效果觀察，證明應(yīng)用頸外靜脈正壓留置針穿刺置管在搶救失血性休克患者效果較好，值得在院前急救中推廣應(yīng)用。

1 鄭明香.PICC導(dǎo)管與一次性靜脈留置針臨床應(yīng)用效果觀察.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2005，11:36.

2 郭劍穎，于小千，林洪遠(yuǎn).失血性休克復(fù)蘇治療進(jìn)展與評價.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30:475.

3 潘愛君.提高頸外靜脈留置針穿刺成功率及留置時間的探討.護(hù)理與康復(fù)，2007，6:187-189.

4 張梅清，吳耀建，林巧玲.頸外靜脈與四肢淺靜脈留置針在搶救危重患者中的效果比較.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35:276.

5 梁肇霞，敖美卿，溫麗清.頸外靜脈留置針穿刺在重度創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用體會.國際醫(yī)學(xué)導(dǎo)報，2009，15:99-100.