孫 麗 劉金英 魏 旭 王 賓

廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518104

抗菌藥物在預(yù)防外科手術(shù)部位感染中起到了重要作用，但隨著抗菌藥物的廣泛使用帶來了許多新問題，包括細(xì)菌耐藥、難治性院內(nèi)細(xì)菌感染、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生、患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的加重和疾病治療難度的增加等。因此，加強圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用顯得非常重要。為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》：醫(yī)療機構(gòu)要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理[1]，并了解我院普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥現(xiàn)狀，促進臨床合理用藥，筆者抽查了我院2011年7～12月普外科Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷共計300份，對其圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進行分析統(tǒng)計，以期規(guī)范我院圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2011年7～12月期間出院的普外科Ⅰ類切口手術(shù)病歷中每月隨機抽取50份，共抽取300份，抽查時排除術(shù)前已經(jīng)存在感染或使用抗菌藥物的病歷，其中，男167例（55.67%），女 133例（44.33%）；年齡最小 9個月，最大 71歲，平均（37.3±13.6）歲；入選病歷手術(shù)包括：腹股溝疝無張力修補術(shù)91例（30.33%），甲狀腺次全切除術(shù) 67例（22.33%），乳腺腫物手術(shù)64例（21.33%），靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù) 33例（11.00%），脂肪瘤切除術(shù)29例（9.67%），纖維瘤切除術(shù)16例（5.33%）。

1.2 方法

自行設(shè)計調(diào)查表，評判標(biāo)準(zhǔn)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]及文獻[3]。見表1。調(diào)查內(nèi)容包括①患者基本情況：住院號、性別、年齡、入出院時間、疾病診斷、藥物過敏史；②手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時間、切口類別及愈合情況；③抗菌藥物使用情況：預(yù)防用藥時機、藥物名稱和劑型、用法用量、總預(yù)防用藥時間；④術(shù)后情況：疾病轉(zhuǎn)歸、有無繼發(fā)感染等。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用一般情況

300例Ⅰ類切口手術(shù)病歷中，均預(yù)防使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100.00%。所使用抗菌藥物的種類有5類12個品種，使用頻率最高的是頭孢菌素類（166例次，占51.08%），其中，以頭孢孟多居首位（51例次，占15.69%），其次為頭孢呋辛（49例次，占15.08%）和頭孢西?。?8例次，占14.77%）。見表2。

表1 圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

表2 圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物種類

2.2 抗菌藥物預(yù)防用藥時機和總預(yù)防用藥時間

術(shù)前預(yù)防用藥時間＞2 h者5例，占1.67%，術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物者274例，占91.33%，術(shù)前未用抗菌藥物，僅術(shù)后用藥者21例，占7.00%。總預(yù)防用藥時間＜24 h者113例，占37.67%，24～48 h者 89例，占 29.67%，總預(yù)防用藥時間超過48 h者98例，占32.66%。見表3。

2.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥及品種更換情況

300例預(yù)防使用抗菌藥物病歷中，主要為一聯(lián)用藥，有275例，占91.67%，25例為二聯(lián)用藥，占8.33%，此次抽查病歷中未發(fā)現(xiàn)有三聯(lián)用藥。更換抗菌藥物品種的有23例，占7.67%?？咕幬锫?lián)合用藥及品種更換情況見表4。

3 討論

圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用可使術(shù)后感染率大大降低，具有極其重要的意義，但抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用具有一定的適應(yīng)證及基本原則，不合理抗菌藥物的使用可引起菌群失調(diào)、院內(nèi)感染、細(xì)菌耐藥性和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等問題。

表4 抗菌藥物聯(lián)合用藥及品種更換情況[n（%）]

3.1 抗菌藥物預(yù)防性使用應(yīng)掌握指征

一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工種植物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素[3]，僅在手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)和高齡或免疫缺陷者等高危人群等情況時可考慮預(yù)防用藥[2]。本次調(diào)查的300例Ⅰ類切口手術(shù)患者全部應(yīng)用了抗菌藥物，與衛(wèi)生部要求的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%有很大差距[4]，其中，具有高危因素及相關(guān)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)證的患者共13例（8例糖尿病、5例65歲以上高齡患者），占4.33%，而另外95.67%的患者無預(yù)防性使用抗菌藥物的指征。調(diào)查結(jié)果顯示，普外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用明顯存在預(yù)防用藥指征掌握不嚴(yán)、用藥范圍擴大的現(xiàn)象。這不僅浪費醫(yī)藥資源，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且容易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

3.2 抗菌藥物品種選擇應(yīng)合理

圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位常見感染病原菌、切口類別、抗菌藥物的抗菌譜和藥代動力學(xué)等多方面因素考慮。根據(jù)衛(wèi)生部文件[1]推薦，Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定；甲狀腺、乳腺、腹外疝手術(shù)推薦的都為第一代頭孢菌素，周圍血管外科手術(shù)可以選用第一、二代頭孢菌素。本次調(diào)查結(jié)果顯示，第二代頭孢菌素頭孢孟多被選用最多（51例次，占15.69%），其次也為第二代頭孢菌素頭孢呋辛（49例次，占15.08%）。手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）[3]。本調(diào)查顯示，醫(yī)師沒有首選對革蘭陽性菌作用強的第一代頭孢菌素，而更多的選擇對革蘭陽性菌作用不如第一代頭孢菌素（頭孢唑林）的第二代頭孢菌素（頭孢孟多、頭孢呋辛），表明外科醫(yī)師對手術(shù)部位常見致病菌、抗菌藥物的抗菌譜和衛(wèi)生部的相關(guān)文件不夠了解，應(yīng)多加強《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件的學(xué)習(xí)，合理選擇圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥品種。

表3 手術(shù)類型及抗菌藥物使用情況

3.3 預(yù)防給藥時機和總預(yù)防用藥時間要恰當(dāng)

圍術(shù)期預(yù)防用藥時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，以達到抑制細(xì)菌在切口部位定植并繁殖或進入血液循環(huán)繼而發(fā)生感染的目的[2]。如手術(shù)前2 h給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時間不能包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，而術(shù)后返回病房才開始給藥因手術(shù)時切口無有效的血藥濃度，亦錯過了最佳的給藥時機，都無法達到有效的預(yù)防切口感染的目的。本次調(diào)查的300例患者，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物者274例，占91.33%，術(shù)前2 h前給藥或術(shù)前未給藥僅術(shù)后給藥者共26例，8.67%，表明我院普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防給藥時機較規(guī)范。Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h[1]。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院普外科Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時間＜24 h者113例，占37.67%，24～48 h者89例，占29.67%，總預(yù)防用藥時間超過48 h未停藥者有98例，占32.66%。研究顯示：術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物數(shù)次或數(shù)天，并不能降低術(shù)后感染率，過長時間應(yīng)用抗菌藥物容易產(chǎn)生耐藥性，可能誘發(fā)難以控制的感染[5]。因此，要求臨床醫(yī)師規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥療程。

3.4 抗菌藥物聯(lián)合用藥和品種更換要規(guī)范

聯(lián)合用藥的目的在于獲得“協(xié)同”或“累加”作用，其指征為病原未查明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染和嚴(yán)重混合感染、需較長期用藥的患者及用以減少藥物毒性作用[2]。Ⅰ類切口清潔手術(shù)一般以單一種抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用即可，既可降低醫(yī)療費用又可減少耐藥菌株的產(chǎn)生和不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。此次調(diào)查結(jié)果顯示：8.33%（25例）患者采用了二聯(lián)用藥，無指征的聯(lián)用抗菌藥物容易引起藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。7.67%（23例）的患者在沒有理論或?qū)嶒炓罁?jù)的支持下更換抗菌藥物品種，主要表現(xiàn)為術(shù)前用藥與術(shù)后用藥不一致，如術(shù)前使用頭孢孟多，術(shù)后更換為頭孢美唑等。治療方案的頻繁調(diào)整不僅達不到預(yù)防感染的目的，而且還增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機會[7-8]。

綜上所述，我院普外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防給藥時機較為規(guī)范，但是預(yù)防用藥指征把握不嚴(yán)、藥物品種選擇不當(dāng)和總預(yù)防用藥時間過長等不合理現(xiàn)象普遍存在。合理的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用可以有效地防止手術(shù)感染，但外科醫(yī)師也應(yīng)重視手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌隔離制度，減少術(shù)前住院時間，防止交叉感染和耐藥菌的產(chǎn)生，制訂圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥原則和分級管理制度，加強對醫(yī)務(wù)人員藥學(xué)知識的培訓(xùn)與合理用藥的監(jiān)測，強化其合理使用抗菌藥物的意識，使圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物更加合理，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，促進抗菌藥物的合理使用。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

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[4]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號.

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